3種最短血流阻斷技術在腔鏡下腎腫瘤患者保留腎單位手術中的應用比較(“大家泌尿網”觀看手術視頻)

崔心剛，劉 溪，潘秀武

(海軍軍醫大學第三附屬醫院泌尿外科，上海 201805)

對于T1期腎腫瘤的治療，各種診療指南均建議在能確保腫瘤完整切除的情況下優先使用腎部分切除術(partial nephrectomy，PN)[1-2]。理想的PN既能最大化保護腎臟功能，又可以減少與手術相關的并發癥，其成功的關鍵主要取決于兩個因素：正常腎實質最大化保留和最小化缺血相關的腎單位損傷[3-5]。腹腔鏡及機器人手術結合影像學術前重建及術中定位技術，已經可嘗試對T1期腎腫瘤進行完整剝離，從而最大化地保留正常腎功能，但最小化缺血相關的腎功能損傷技術仍待發展。目前在腔鏡手術中已運用的減少缺血再灌注的方法包括局部或全身降溫等“冷缺血”技術[6]、“無阻斷”或“選擇性分支阻斷”[7]及“早期開放腎血流”縫合技術[8]，但關于使用不同減少熱缺血時間(warm ischemia time，WIT)方法的患者預后證據不足，且臨床上術者對圍手術期安全性存在一定的憂慮[9]。因此在確保手術安全的基礎上，如何合理選擇相關方法以減少腎功能損傷一直是臨床上關注的重點。我科室在診療實踐中，廣泛應用標準早期開放血流法(early unclamping，EU)[10]、“2+1”縫合法[11]及早期序貫開放血流法[12]3種最短血流阻斷技術并對相關臨床資料進行匯總分析，初步證實其安全性及實用性。本文就上述方法的技術要點、選用經驗及注意事項進行闡述。

1 手術步驟及各種最短血流阻斷技術要點

1.1 手術通用準備方法常規麻醉，留置尿管。患者取健側臥位，呈頭低腳低折刀位。經腹膜后入路進行手術，于腋后線12肋下做縱向2 cm切口，血管鉗自切口垂直戳入至穿透腰背筋膜，鈍性分離肌肉、腰背筋膜。置入氣囊擴張器，建立后腹膜操作間隙。分別于腋前線肋弓下及腋中線髂嵴上2 cm處做小切口，腋前線切口穿刺5 mm Trocar (左側) 或12 mm Trocar (右側)，腋后線切口穿刺10 mm Trocar，縫合切口。充入CO2建立氣腹，壓力維持在13～15 mmHg。清除腹膜外脂肪，打開側錐筋膜，沿腎臟背側分離出腎動脈備用。

1.2 標準早期開放血流技術術前常規完善計算機斷層掃描血管造影(computed tomography angiography，CTA)檢查，詳細了解腎腫瘤位置、大小及生長走行方向，根據腫瘤位置，充分游離腫瘤周邊區域，完全顯露腎腫瘤。用剪刀銳性及鈍性剝離，明確腫瘤邊界。出血較多時，用吸引器輔助鈍性剝離，完整切除腫瘤。用V-Loc 3-0 可吸收倒刺縫線或Quill 0號可吸收倒刺縫線連續縫合腎臟內層髓質創面、修補血管斷端及腎盂破口。隨即開放腎臟血流(圖1A)，用V-Loc 2-0 可吸收倒刺縫線或Quill 1 號可吸收倒刺縫線連續縫合腎臟外層皮質創面，每次縫合時可適量拉緊縫線，在第1針與最后1針的位置用Hem-O-lok 夾閉(圖1B)。在完成第2層的縫合后再對局部滲血部分進行間斷縫合(第3層)，保證止血效果。

1.3 “2+1”縫合技術手術方法與“標準早期開放血流技術”基本相同，同法分離切除腫瘤，區別在于“2+1”縫合技術在阻斷腎血流情況下完成第1層腎臟內層髓質創面、血管斷端及腎盂破口的修補縫合和第2層腎臟外層皮質創面的連續縫合(圖2A)。隨后開放腎臟血流，視情況加固縫合外層腎組織，與上層縫線交叉，呈“8”字縫合狀(圖2B)。

A:完成腎臟內層髓質創面縫合后開放腎臟血流；B:無血流阻斷下完成腎臟外層皮質創面縫合。

A:完成腎臟內層髓質及外層皮質創面初步縫合；B:無血流阻斷下完成腎臟外層皮質創面加固縫合。圖2 “2+1”縫合技術流程

1.4 序貫開放血流技術需通過相關影像學資料，充分了解腫瘤分支血供、位置毗鄰等相關信息。在腎門處仔細分離腎動脈主干及分支血管，用2把動脈阻斷鉗序貫阻斷腎腫瘤一側分支動脈及腎動脈主干(圖3A)，冷刀切除腫瘤后對腫瘤創面進行清理，同法倒刺縫線連續縫合腎髓質并修補集合系統，出針后收緊縫線(圖3B)。完成第一層縫合后，松開腎動脈主干阻斷鉗，保持腎分支動脈阻斷狀態，觀察創面滲血情況，縫合腎創緣，縫線尾端以Hem-O-lok夾固定，每次出針注意收緊縫線，充分錨定腎實質，保證創緣對合良好，連續縫合一層，使腎創面基本對合(圖3C)。再次于腎門部松開分支動脈阻斷鉗，使用剩余縫線反向縫合創面，加固縫合外層腎創緣，與上層縫線交叉，呈“8”字縫合狀(圖3D)，縫合完成后，末端仍用Hem-O-lok夾固定，觀察創面有無活動性出血。

手術結束，于髂嵴上切口取出標本并放置負壓引流管，逐層關閉切口。記錄術中熱缺血時間及出血量等指標。

A:序貫阻斷腎腫瘤一側分支動脈及腎動脈主干；B:全血流阻斷下修補集合系統并縫合腎髓質；C：分支動脈阻斷下縫合腎創面；D:無血流阻斷下加固縫合外層腎創緣。

2.3種方法選用的初步經驗

熱缺血時間、術中失血量以及術前腎功能儲備是影響術后腎功能恢復的決定因素[13]，故多數技術改良是針對腎血流阻斷方法進行優化，從而減少術中出血或縮短WIT[14]，以達到保護腎功能的效果。圍繞著腎血流阻斷方法的改進與縫合步驟方法的變更，衍生出多種最短血流阻斷技術，其中應用報道最早的即為標準EU。該方法在縫合集合系統及腎髓質創面后即開放腎臟血流，可使WIT縮短一半以上。但此時腎皮質創面仍未縫合，開放血流后有很大的滲血風險，往往出現手術視野不清、縫合張力增大的問題，對術者順利完成手術造成挑戰。另外，若腫瘤較大或手術難度高，往往會有滲血較多的情況，需采用“補救性腎動脈主干阻斷[15]”的方法進行止血縫合，此時無論是手術時間或是術中出血均已增加，WIT反較常規手術延長。因此，在實際臨床工作中，標準EU僅運用于術中需多層縫合的T1期腎腫瘤，且控制在腫瘤切除難度為中度復雜以下(R.E.N.A.L<9分)，以減少術中出血風險，保證手術安全性。根據我科單中心資料，該法在臨床上廣泛應用有一定難度，特別在>4 cm的T1b期腫瘤，術中出血量會明顯增高。同時，因為視野不清，或導致集合系統及腎創緣縫合修補不嚴，增大了術后出血、漏尿等相關并發癥的風險，應用時應當謹慎。

“2+1”縫合法是我們結合臨床實踐，在標準EU的基礎上針對縫合方式及開放腎動脈血流時機進行的優化。由于該法視野清楚、縫合止血針對性強，能顯著降低術者縫合止血難度，減少患者術后出血的風險。該法先縫合髓質創面、連續縫合皮質創緣后開放腎臟血流，再進行第2次加固縫合，其優勢是確保腎盂及血管破口的閉合，同時減輕腎臟創面的外層張力，降低了外層縫合時縫線切割腎實質的可能性。“2+1”縫合法雖不如標準EU使WIT縮短更為徹底，但其能保證在初步縫合有效的基礎上開放腎臟血流，提高了手術的安全性，且針對滲血部位進行加固也可在一定程度上避免術后出血的發生。故我們建議在臨床上可將此法作為腹腔鏡下需要分層縫合的T1b期腎腫瘤或中度以上復雜PN的常規應用方法。

對于部分較高難度的腫瘤，由于腫瘤切除后創面較大，縫合時間較長，運用“2+1”縫合法仍不足以降低WIT至30 min以內。而孤立腎、慢性腎功能不全的患者，對術后腎功能的損傷極為敏感，也需盡可能縮短WIT。為解決這一問題，在臨床中我們發現分支阻斷及EU等技術在單獨應用的同時，也能夠相輔相成。我們將兩種方法融合“2+1”縫合進行改良，提出了“早期序貫開放血流法”，以達到進一步縮短WIT的效果。理論上，單純的對腫瘤供血分支進行恰當的阻斷，正常腎實質可以達到“零缺血”的效果。但保持正常腎組織灌注與減少手術創面滲血一直存在矛盾，據報道，分支阻斷的腹腔鏡下腎部分切除術(Laparoscopic partial nephrectomy，LPN)中約有18.4%的患者因術中出血難以控制被迫追加腎動脈主干阻斷[16]，增加手術風險和時間，與改良手術技術的初衷相違背。而“早期序貫開放血流法”可以有效地降低這一風險：因序貫阻斷了腎腫瘤所在腎段分支動脈及腎動脈主干，血流阻斷徹底，切除腫瘤時滲血少。完成切除在縫合腎創面血管和集合系統殘端的修補后即放開腎動脈主干阻斷鉗，此時分支動脈仍阻斷，不會有嚴重滲血發生。而后完成第2層縫合再開放分支動脈供血，再次針對可能的滲血部位縫合可使止血效果更加確切。

3 技術難點和選用策略

已有文獻將上述技術均歸納為“最短血流阻斷技術”，此類方法在臨床實踐中應用不夠廣泛，特別是對于復雜性腎腫瘤，應用“最短血流阻斷技術”比例不足30%[17]。其主要原因仍是因為技術難度較大而致手術風險高，因此在有條件施行這些技術的大多數患者中，術者仍還是傾向選用標準LPN，放棄了進一步縮短WIT以保護腎功能的機會。EU技術可將WIT較標準術式減少約40%[18]，腎動脈分支血管阻斷對腎功能保護的優勢則更大，但出血的風險增大和手術難度增高是阻礙此類技術應用的兩大重要因素[19]。而我們認為相關技術應用成功的關鍵在于嚴格把握其適應證。

對于腫瘤基底部僅在腎臟皮質的病例，術中僅需單層縫合，或是可以直接采用無阻斷的LPN，故本文所述的3種方法均不適用。涉及腫瘤深及腎髓質層，術中需多層縫合的患者，根據我科相關治療經驗可采取如下策略：①標準EU：適用于T1a期及R.E.N.A.L評分為低度復雜的腫瘤，該類型腫瘤在切除后經過腎髓質創面的修補，開放腎臟血流后創面滲血一般可控制，安全性能夠保證。②“2+1”縫合法：主要適用于T1b期腎腫瘤的切除中，因術中腎實質創面的縫合止血，往往需要縫合2層以上，僅僅1層集合系統和髓質的縫合在開放腎血流后往往會有較重的創面滲血，故此類型腫瘤手術先縫合1層腎皮質后再開放腎臟的血流能保證減少相關并發癥的風險。③早期序貫開放血流法：由于該方法使用需要在術中對腎門部分支血管進行分離，增大了血管損傷的風險，對術者技術要求較高，故適用條件較嚴格。另外，腎門部血管及分支血供區域的重建需要先進的影像學技術進行支撐并增加患者治療費用，在選用時也應充分評估。根據我們相關經驗，該法的運用首先需要求術前或術中能夠清楚地找到腫瘤供應的分支動脈并進行分離，建議在單發T1b期腎臟腫瘤，R.E.N.A.L評分為中度復雜以上(>7分)，預計標準手術流程中熱缺血時間>20 min時選用該法才具有應用價值。同時，一些如孤立腎、慢性腎功能不全等對腎功能損傷敏感患者，無法通過“無阻斷”及“分支血管阻斷”技術切除腫瘤時，若能找到腫瘤的分支供給血管，也可優先選用該法。為保證早期序貫開放血流的安全應用，所有患者術前應完善CTA并重建腎區三維模型，明確腎動脈及分支阻斷的位置及數目。部分復雜腫瘤，術前可由IQQA三維立體成像技術[20]明確腎動脈的2、3級分支及血流供應范圍，使阻斷更加精確。

4 總 結

隨著醫療技術的不斷發展，人口的預期壽命逐漸延長，對術中腎功能的保護提出了更高的要求。術后殘腎功能正常持續時間將直接影響著患者的生活質量，因此在風險可控和條件允許的情況下，相關減少WIT的方法在臨床上應鼓勵應用。雖然這些技術剛開始運用時會帶來手術并發癥增多的風險，但筆者認為這是LPN進一步發展的趨勢。在嚴格把握其應用適應證及充分術前準備的前提下，最短血流阻斷相關技術均相對安全，值得更多術者進行嘗試。