超時間窗急性前循環缺血性腦卒中機械取栓治療效果分析

曹 姍，劉永剛，董 輝，邢曉明，孟會紅，錢 倩，任翠劍，高愛民

卒中是導致人類致殘和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)是最常見的卒中類型，約占全部卒中的80%[1]。AIS治療的關鍵在于盡早開通阻塞血管[2]。目前被證實有效的AIS早期血管再通的治療方法主要是靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator,rtPA)溶栓[3,4]。但是由于靜脈溶栓具有嚴格的時間窗限制，能夠通過其獲益的患者不到3%，尤其對合并有大血管閉塞或病情較重的患者效果不佳，其再通率較低(13%～18%)[5,6]。近年來，機械取栓(mechanical thrombectomy,MT)研究在多方面取得了進展，眾多研究已經證實，在發病-治療時間≤6 h的時間窗內，MT相比于靜脈溶栓具有更好的治療效果[7～9]。然而，在發病-治療時間>6 h的超時間窗內MT效果的研究卻處在起步階段。

本研究回顧性分析了40例MT治療的急性前循環缺血性腦卒中(acute anterior circulation ischemic stroke,AACIS)患者臨床資料，探討MT在超時間窗AACIS患者中的治療效果。現報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2018年1月-2018年11月期間，我院收治的采用MT治療的AACIS患者40例作為研究對象。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)入院時Alberta卒中操作早期急性卒中分級CT評分(ASPECTS)≥7分；(3)有明確的神經系統定位體征(特別是存在意識障礙或凝視等);(4)具有MT治療指征。排除標準：(1)患者合并有嚴重心、肝、腎和造血系統等嚴重疾病；(2)惡性腫瘤患者或其他晚期疾病預期壽命少于90 d者；(3)存在既往神經精神系統病史或認知功能障礙、失語或交流障礙等患者；(4)存在癲癇等其他疾病，無法獲得準確基線美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評分者;(5)患者存在影響本次研究進行的其他因素。

1.2 分組方法 根據患者發病-治療時間是否大于6 h，將患者分為時間窗內組(發病-治療時間≤6 h)和超時間窗組(發病-治療時間>6 h)。時間窗內組患者共有30例，超時間窗組共有患者10例。

1.3 治療方法 所有患者在靜吸復合麻醉下，行SolitaireTM機械取栓術。具體如下：給予股動脈穿刺后快速行頭部DSA檢查，評估閉塞情況、側支循環代償及操作路徑。使用8F導引導管通過股動脈上行至患側動脈，使用0.014微導絲配合支架微導管穿過血栓閉塞遠端，用少量對比劑確認微導管的位置。選取SolitaireTM取栓支架，支架到位后放置5～10 min，以使支架在血栓內完全張開。將充分張開的支架裝置與微導管一起輕輕拉出體外，期間導引導管持續負壓抽吸控制血流。取栓后待生命體征平穩后送回病房。

1.4 觀察指標

1.4.1 治療成功率 治療結束前，行造影檢查，利用改良腦梗死溶栓(modified Thrombolysis in Cerebral Infarction,mTICI)分級評價血流回復情況，以mTICI 2b級(前向血流部分灌注大于一半下游缺血區)及3級(前向血流完全灌注下游缺血區)作為AIS患者MT治療成功標準[10]。以治療成功例數/總例數×100%記為治療成功率。

1.4.2 神經功能缺損程度 利用NIHSS量表評價患者入院時和出院前神經功能缺損程度。該量表評分分值范圍0～42分，分數越高，表示神經功能缺損程度越嚴重[11]。

1.4.3 預后 所有患者均隨訪90 d，以第90天時的改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRs)評分0～2分記為預后良好，mRs評分3～6分記為預后不良[12]。以預后良好例數/總例數×100%記為預后良好率。同時，通過電話、門診隨訪形式，記錄隨訪期間患者死亡和并發癥情況，以死亡例數/總例數×100%記為死亡率，以并發癥發生例數/總例數×100%記為并發癥發生率。

1.5 統計學方法 應用統計軟件SPSS 20.0進行統計分析，治療成功率、預后良好率、死亡率等率的比較，采用χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗，NIHSS評分等計量資料組間比較，采用獨立t檢驗，治療前后比較，采用配對t檢驗，以P<0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較 收集兩組患者一般資料比較，結果顯示，各項資料差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

2.2 兩組患者治療成功率比較 兩組患者治療成功率比較，差異無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

2.3 兩組患者神經功能缺損程度比較 兩組患者出院時NIHSS評分均低于入院時，差異具有統計學意義(P<0.05)，兩組患者出院時NIHSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)(見表3)。

2.4 兩組患者預后比較 術后90 d內，兩組患者均無死亡病例出現。兩組患者并發癥發生率、預后良好率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)(見表4)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者治療成功率比較(n,%)

表3 兩組患者NIHSS評分比較

表4 兩組患者預后比較

3 討 論

AIS是最常見的卒中類型，且發病急驟，如未得到及時的治療，常會造成神經功能缺損，給個人和家庭帶來巨大的負擔[13]。早期再通阻塞血管是治療AIS的有效方法。盡管rtPA溶栓已被證實效果確切，但受時間窗的嚴格限制，臨床獲益人群有限。2012年，美國FDA批準了SolitaireTM第二代MT裝置的臨床應用，為AIS患者帶來新的希望[14,15]。相比于第一代的Merci MT裝置，Solitaire可獲得更高的血管再通率和更低的并發癥發生率[16,17]。眾多經典臨床研究均證實了Solitaire MT裝置的臨床價值，并且國內外也公認患者一旦確診存在大血管閉塞，應立即(≤6 h)行血管內治療，而對于超時間窗(>6 h)的患者，也應積極采取血管內治療措施[2,18]。但超時間窗內MT效果的研究卻處在起步階段。本研究回顧性分析了40例MT治療的AACIS患者臨床資料和治療效果，結果顯示，兩組患者治療成功率比較無明顯差異。本研究中，用于評價治療成功率的指標為mTICI，mTICI是評價MT治療的客觀指標，反映血管內血栓清除效果。當AACIS患者形成血栓，Solitaire MT裝置可對血栓進行切割，將血栓纏繞支架外側，最終將血栓帶出體外[19]。基于Solitaire MT裝置的工作原理，在血栓形成早期，不同時間窗的患者，其血管內血栓清除效果不會存在顯著差異。

此外，本研究觀察了兩組患者神經功能缺損程度，結果顯示，經過治療后，兩組患者NIHSS評分均得到了改善，但兩組間NIHSS評分卻無顯著差異。這說明，兩組患者經Solitaire MT治療后均獲得了不同程度的神經功能缺損改善收益。這一結果與Wood H[20]的研究結果相似，提示在臨床工作中，不應以時間窗作為是否進行MT治療的標準，對于超過時間窗的AACIS患者，及時的MT治療仍可減少神經功能缺損。

隨后，本研究繼續觀察了兩組患者的遠期預后，結果顯示，術后90 d內，兩組患者均無死亡病例出現。兩組患者并發癥發生率、預后良好率比較，差異均無統計學意義。本研究在死亡率和并發癥發生率方面，與Asif KS[21]的研究結果相一致，但預后良好率高于其在研究中的報道。分析原因：一是研究樣本較少;二是納入研究的標準不同，本研究中，未對超時間窗患者行PWI檢查，缺少對缺血半暗帶的直觀反映，并且，只選擇了AACIS患者作為研究對象;三是作為評價預后指標的mRs評分，具有一定的主觀性，患者對于評分標準的理解可能存在偏差。這些原因均可能會對結果造成偏倚。

綜上所述，MT在超時間窗AACIS患者的治療中，可有效改善患者血管再通率，具有與時間窗內患者相似的近遠期治療效果。但同時也應看到，本研究在研究樣本數量和選擇上存在一定的局限性，在今后的研究中，應擴大樣本，以完善MT在超時間窗AIS患者中的研究。