前循環大血管閉塞患者機械取栓后腦水腫嚴重程度及預后影響因素分析

張夢柯, 石秋艷, 楊 斌, 王 迪, 張春陽, 孫 原, 高敬華

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)具有發病率高、致殘率高、死亡率高的特點，其中大血管閉塞性腦梗死(large vessel occlusion,LVO)會明顯增加不良預后及90 d的死亡率,而大約80%的LVO-AIS發生在前循環[1]。機械取栓治療可以快速開通血管，及時挽救缺血半暗帶區。大血管閉塞往往會伴隨嚴重血腦屏障損傷，導致腦組織腫脹，惡性腦水腫會使患者臨床癥狀迅速惡化，患者幾天內的死亡率接近80%[2]。目前臨床研究對LVO-AIS機械取栓術后腦水腫的研究相對較少，本研究想探討機械取栓后LVO-AIS患者腦水腫嚴重程度的預測因素，及腦水腫程度與相關因素對臨床預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)通過影像學明確前循環大血管閉塞的急性缺血性腦卒中患者，年齡≥18歲;(2)卒中前改良Rinkin Scale量表(Modified Rankin Scale,mRS)評分0分～1分;(3)美國國立衛生研究院卒中量表(The National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評分≥6分;(4)發病時間在24 h內，超過6 h的患者通過核磁共振DWI或CT灌注評估存在臨床癥狀嚴重程度與梗死體積不匹配;(5)患者家屬對手術及術后風險知情并簽署知情同意書。排除標準：(1)近期合并顱內或椎管內手術;(2)合并急性出血傾向;(3)合并血流動力學不穩定。選擇2018年1月-2020年7月在我院行機械取栓術的急性前循環大血管閉塞的缺血性腦卒中患者共83例，其中男性53例，女性30例，年齡在41～86歲之間，平均年齡為(63.28±9.38)歲。

1.2 研究方法 符合超早期靜脈溶栓適應證的患者給予阿替普酶靜脈溶栓治療。超過靜脈溶栓時間窗、靜脈溶栓后患者神經功能缺損癥狀改善不明顯或進一步惡化，以及存在靜脈溶栓禁忌證的大血管閉塞患者進入導管室行機械取栓治療。具體操作：采用改良Seldinger技術穿刺股動脈，置入8F主動脈鞘，行主動脈弓及全腦血管造影術，發現閉塞部位，送入6F導引導管及泥鰍導絲，路徑圖指引下沿導引導管送入微導絲及微導管，穿過閉塞部位，沿微導管送入取栓支架，進行取栓，取栓結束后再行造影明確血管再通情況。

1.3 觀察指標 患者年齡、性別、是否合并高血壓、糖尿病、冠心病、房顫病史、TOAST分型、入院NIHSS評分、抗血小板藥物使用史、吸煙史、飲酒史、閉塞血管的部位(分為頸內動脈(Internal Carotid Artery，ICA)閉塞、大腦中動脈(Middle Cerebral Artery，MCA)MI段閉塞、大腦中動脈M2段及遠端閉塞、是否給予靜脈溶栓治療，閉塞血管是否成功再通，發病到手術的時間、入院到手術時間、股動脈穿刺到手術完成時間、側支循環評分。再通定義：通過改良腦梗死溶栓血流分級系統(Thrombosis in Cerebral Ischemia Grade,mTICI)進行評價，血管再通定義為mTICI為2b級或3級[ 3]。側支循環評分：采用Souza等人[4]提出的側支循環評估方法對CTA圖像上的側支血管進行評估，0級：無側支血管的面積>50%MCA～M2段某一支供血區域；1級：側支血管減少面積>50%MCA～M2段某一支供血區域； 2級：側支血管減少面積<50%MCA～M2段某一支供血區域；3級或4級：與對側相同或比對側增多。將側支循環0級～1級定義為較差側支循環;2級～4級定義為良好側支循環。

1.4 主要結果指標

1.4.1 腦水腫嚴重程度 腦梗死患者發病48 h左右復查頭部CT，我們將輕度腦水腫(Cerebral Edema,CED)定義為局灶性腦腫脹小于半球的三分之一 ;中度CED 定義為局灶性腦腫脹大于半球的三分之一 ;重度CED定義為局灶性腦腫脹伴中線移位[5,6]。所有影像學結果由兩位有經驗的影像學醫師(有5 y以上的工作經驗),采用雙盲法對所有影像資料進行分析，結果不一致時經協商后達成一致。

1.4.2 電話隨訪患者3個月的預后 使用改良Rankin評分量表判定預后，3個月后mRS≤3分認為預后良好;mRS 4分～6分認為預后不良[7]。

2 結 果

2.1 不同程度腦水腫患者一般資料比較 3組不同程度腦水腫患者在高血壓病史、閉塞部位、入院NIHSS評分、側支循環程度、血管再通率比較差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

2.2 腦水腫影響因素的有序Logistic回歸分析 將高血壓病史、閉塞部位、入院NIHSS評分、側支循環狀態、血管是否再通等影響因素納入有序Logistic回歸分析。對變量進行賦值：預后(不良=0、良好=1);腦水腫程度(輕度=0、中度=1、重度=2)；高血壓(無=0、有=1)，閉塞部位(頸內動脈=0、大腦中動脈MI段=1、大腦中動脈M2段及遠端=2)，NHISS評分(NHISS評分≤15分=0，NHISS評分>15分=1)；側支循環(較差=0、良好=1)；有無血管再通(否=0、是=1)。有高血壓病史、基線NHISS評分>15分與腦水腫嚴重程度呈正相關，血管M2段及遠端閉塞、成功血管再通與腦水腫嚴重程度呈負相關(見表2)。

2.3 機械取栓后急性腦梗死患者預后單因素資料分析 兩組在高血壓史、腦血管閉塞部位、入院NIHSS評分、側支循環狀態、有無血管再通、腦水腫嚴重程度之間有明顯差異(P<0.05)(見表3)。

2.4 機械取栓后急性腦梗死患者預后影響因素二分類Logistic回歸分析 將腦水腫嚴重程度、入院NIHSS評分、側支循環狀態、有無血管再通、腦血管閉塞部位納入機械取栓后患者預后影響因素Logistic回歸分析。因素賦值同前。重度腦水腫及基線NHISS評分>15分與LVO-AIS機械取栓后3個月良好預后負相關，良好側支循環及成功血管再通與良好預后正相關(見表4)。

表1 行機械取栓術后不同程度腦水腫患者一般資料比較

表2 行機械取栓后腦水腫的影響因素多因素Logistic回歸分析

表3 機械取栓后急性腦梗死患者預后單因素分析

表4 機械取栓后患者預后多因素Logistic回歸分析

3 討 論

既往有研究認為血管再通，缺血的腦組織恢復血供后，一些炎癥因子生成及氧化應激等機制會加重腦組織損傷，因此也會加重腦水腫[8]。而最近一項大型研究表明，靜脈溶栓術后再通的患者中度及重度腦水腫的發生率明顯低于非再通的患者[9]，也有一項單中心研究發現機械取栓術后成功的再通，減少了72 h內腦組織中線移位≥5 mm 的發生[10 ]。而本次研究剛好也驗證了血管再通可以減輕腦水腫的嚴重程度，腦水腫是由于血腦屏障通透性逐漸增加和損傷的這一過程而引起，而血管再通、血流恢復會減輕血腦屏障繼續損傷。

有研究證明基線NIHSS評分、高密度動脈體征、基線血糖、意識障礙和影像學急性梗死體征是急性腦梗死靜脈溶栓后腦水腫嚴重程度的獨立預測因子[6]。由于觀察指標不同，本研究多因素回歸分析結果示基線NIHSS評分>15分、高血壓病史、血管無再通、腦血管閉塞部位為前循環大血管閉塞患者機械取栓后腦水腫嚴重程度的獨立預測因素。基線NIHSS評分分數越高，提示患者腦組織損傷越重，毛細血管內皮功能障礙也就越嚴重，因此基線NIHSS評分>15分提示患者取栓術后腦水腫嚴重程度較高。高血壓病會伴隨腦血管內皮損害、粥樣硬化嚴重及小血管玻璃樣變[11]，一旦發生腦缺血事件，腦血管損傷會更嚴重，本研究結果示有高血壓預示取栓后較嚴重水腫的發生。本研究發現腦水腫嚴重程度還與腦血管閉塞部位相關，與頸內動脈與大腦中動脈M1段相比(P>0.05)，而大腦中動脈M2段及遠端閉塞腦水腫嚴重程度較低(P<0.05)，頸內動脈及大腦中動脈M1段閉塞往往導致腦梗死面積相對較大，同時側支循環供應血流較差，雖然本研究表明側支循環與腦組織水腫程度不獨立相關，這可能由于樣本量不足導致，文獻發現較差的側支循環會增加不良梗死的進展[10]。

德國一項大型回顧性研究發現年齡、無院內轉移、基線NIHSS評分、腦梗死面積及成功再通率為神經功能預后的預測因子[12]。本研究分析證明，重度腦水腫、NIHSS評分>15分機械取栓后預后不良的獨立預測因素，良好側支循環及成功血管再通為預后良好的獨立預測因素。既往研究表明惡性腦水腫回導致機械取栓患者功能獨立率低，90 d死亡率明顯增高，而本研究的結果發現中度腦水腫與輕度腦水腫對預后影響無明顯差異，重度水腫會導致90 d不良神經功能恢復狀態發生率增加。

綜上所述，基線NIHSS評分>15分、高血壓病史、血管無再通、腦血管閉塞部位為前循環大血管閉塞患者機械取栓后急性期腦水腫嚴重程度的預測因素。腦水腫嚴重程度、基線NIHSS評分、是否血管再通及側支循環狀態為90 d后神經功能恢復的預測因素。