血管性癡呆患者血同型半胱氨酸、超敏C反應(yīng)蛋白、D-二聚體、堿性成纖維細(xì)胞生長因子和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平及其臨床意義▲

孟勝喜 付劍亮 霍清萍 王 兵 彭文波 王宇新 梁 芳汪天湛 張洪艷 余忠海 劉 華 彭學(xué)豐 曹健美 李文濤

( 1 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海市 200233，電子郵箱:mengsx163@163.com；2 上海中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，上海市 201203；3 上海市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，上海市 200071)

血管性癡呆(vascular dementia，VaD)是由缺血性或出血性卒中等多種腦血管病變引起的嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙綜合征。VaD病因復(fù)雜，異質(zhì)性較強(qiáng)，占老年癡呆的49%，是繼阿茲海默病之后最常見的癡呆類型[1]。VaD 主要是由高血壓、糖尿病、高血脂等各種因素引起的腦動脈粥樣硬化、狹窄，導(dǎo)致腦組織灌流量降低，使腦組織結(jié)構(gòu)受損，興奮性下降，是目前唯一可通過早期防治實現(xiàn)病情逆轉(zhuǎn)的老年性癡呆[2]。同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)及D-二聚體均與血管粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展有著密切的關(guān)系[3-5]。腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)可以增加突觸的可塑性，使長時程易化增強(qiáng)，從而提高人體學(xué)習(xí)和記憶能力。堿性成纖維細(xì)胞生長因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)可以刺激神經(jīng)元祖細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的有絲分裂和分化，在中樞神經(jīng)損傷后具有良好的促神經(jīng)再生作用。本研究旨在探討VaD患者血Hcy、hs-CRP、D-二聚體、BDNF及bFGF水平及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2018年1月在上海市第六人民醫(yī)院治療的231例急性缺血性腦卒中患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)50歲≤年齡≤80歲；(2)經(jīng)CT或MRI影像學(xué)檢查，明確為急性缺血性卒中；(3)患者發(fā)病到就診時間為15 d內(nèi)，并存在缺血性腦血病危險因素；(4)精神狀態(tài)正常，能夠完成相關(guān)量表評分；(5)Hachinski缺血量表(Hachinski Ischemic Scale,HIS)評分≥7分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識障礙或嚴(yán)重的精神疾病史；(2)顱腦外傷、營養(yǎng)障礙性腦病、感染等引起的癡呆；(3)心、肺、腎或者重要臟器功能衰竭；(4)依從性差。采用簡易智力狀況檢查法(Mini-Mental State Examination，MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評估量表對患者進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果，參照1994 年美國精神病學(xué)會修訂的第4版《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》[6]中的癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為VaD組175例和非血管性癡呆(non-vascular dementia,NVaD)組56例。同時選取同期在該院體檢的52例健康志愿者作為健康組。所有受試者均知曉本次研究并簽署知情同意書，該研究獲得上海市第六人民醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。3組研究對象在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、不良生活習(xí)慣及伴隨疾病方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 3組研究對象一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 癡呆程度劃分標(biāo)準(zhǔn)：采用MMSE對VaD組患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評價，MMSE量表包含30項，每項為1分，總分30分。輕度癡呆為13～23分；中度癡呆為5～12分；重度癡呆為<5分。VaD組中輕度癡呆56例，中度癡呆68例，重度癡呆51例。

1.2.2 血BDNF、bFGF、Hcy、hs-CRP和D-二聚體水平的測定：抽取研究對象清晨空腹肘靜脈血14 mL，采血前3 d禁食高蛋白等食物。取5 mL靜脈血5 000 r/min離心5 min，取上清采用循環(huán)酶法檢測Hcy水平，檢測儀器為日立7600型自動生化分析儀，試劑盒購自上海科華生物工程股份有限公司(批號：20160312)。取2 mL靜脈血置于乙二胺四乙酸抗凝管，1 h內(nèi)3 000 r/min離心10 min，采用速率散射比濁法檢測hs-CRP水平，檢測儀器為西門子 BNⅡ System型全自動蛋白分析儀，試劑盒購自德國西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司(批號：167578F)。取2 mL靜脈血用枸櫞酸鈉抗凝，1 h內(nèi)3 000 r/min離心10 min，采用速率散射比濁法檢測D-二聚體水平，檢測儀器為日本希森美康CS 5100型全自動血凝分析儀，試劑盒購自德國西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司(批號：48738)。取5 mL靜脈，3 000 r/min室溫離心10 min，取上清液，采用雙抗體夾心固相酶聯(lián)免疫吸附實驗檢測血BDNF和bFGF濃度，試劑盒均由上海信裕生物科技有限公司提供(批號：20160317、20160304)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組血Hcy、hs-CRP、D-二聚體、BDNF及bFGF水平比較 3組血Hcy、hs-CRP、D-二聚體、BDNF及bFGF水平比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，其中VaD組的血Hcy、hs-CRP和D-二聚體水平均高于健康組和NVaD組， BDNF及bFGF水平低于健康組和NVaD組(均P<0.05)；健康組與NVaD組上述指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)見表2。

表2 3組患者血Hcy、hs-CRP、D-二聚體、BDNF及bFGF水平比較(x±s)

注：與健康組比較，*P<0.05；與NVaD組比較，#P<0.05。

2.2 不同程度VaD患者血Hcy、hs-CRP、D-二聚體、BDNF及bFGF水平比較 不同程度VaD患者血Hcy、hs-CRP、D-二聚體、BDNF及bFGF水平比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，輕度VaD組、中度VaD組、重度VaD組患者的血Hcy、hs-CRP和D-二聚體水平依次升高(均P<0.05)，BDNF及bFGF水平依次降低(均P<0.05)。見表3。

表3 不同程度VaD患者血Hcy、hs-CRP、D-二聚體、BDNF及bFGF水平比較(x±s)

注：與輕度VaD組比較，*P<0.05；與中度VaD組比較，#P<0.05。

2.3 VaD患者癡呆程度與血Hcy、hs-CRP、D-二聚體、BDNF及bFGF水平的相關(guān)性 VaD患者癡呆程度與血Hcy、hs-CRP和D-二聚體水平均呈正相關(guān)，與BDNF及bFGF水平均呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)。見表4。

表4 VaD患者癡呆程度與血Hcy、hs-CRP、D-二聚體、BDNF及bFGF水平的相關(guān)性

3 討 論

VaD主要是指由缺血性或出血性腦卒中等多種腦血管病變所致腦區(qū)低灌注而引起的嚴(yán)重認(rèn)知及記憶行為等功能障礙的癥候群，相對于阿爾茨海默病，VaD的死亡率更高[7]。VaD具有患病率高、致殘率高、病程長的特點，對人類健康造成了很大的影響[8]。

Hcy含硫氨基酸，Hcy水平升高可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，血管內(nèi)壁增厚，血管管腔體積縮小，外周血管阻力增加，血管壁順應(yīng)性降低，從而導(dǎo)致血栓的形成，是腦血管疾病的獨立危險因素。同時Hcy水平升高還可以誘發(fā)VaD，其可能機(jī)制為Hcy水平升高可促進(jìn)動脈硬化，引起認(rèn)知功能下降，導(dǎo)致認(rèn)知障礙或癡呆；同時Hcy可轉(zhuǎn)化成對海馬神經(jīng)元有興奮毒性作用的同型胱氨酸，影響患者認(rèn)知功能[9]；血清Hcy還是一種血栓形成劑，Hcy水平升高可以促進(jìn)粥樣硬化斑塊的形成，從而導(dǎo)致血管狹窄甚至閉塞，同時可使血管結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變從而容易誘發(fā)VaD[10]。

Hs-CRP是一種急性反應(yīng)蛋白，其可通過激活機(jī)體的補(bǔ)體系統(tǒng)，產(chǎn)生大量破壞血管的復(fù)合物，破壞血管，加速腦血管血栓的產(chǎn)生[11]。Hs-CRP參與了急性腦梗死發(fā)生發(fā)展的整個病理進(jìn)程，且其濃度與腦梗死預(yù)后密切相關(guān)。研究表明，腔隙性腦梗死患者的認(rèn)知功能和血清hs-CRP水平有一定相關(guān)性[12]。Hs-CRP升高誘發(fā)腦梗死后認(rèn)知障礙的機(jī)制可能有：Hs-CRP可通過減少一氧化氮的產(chǎn)生、促進(jìn)單核細(xì)胞聚集等導(dǎo)致腦小血管破壞甚至損傷額葉皮質(zhì)下環(huán)路，從而造成認(rèn)知功能損害；腦梗死后hs-CRP水平升高，可多途徑抑制新生血管生成，從而抑制認(rèn)知功能的恢復(fù)；hs-CRP的促炎作用還可能對神經(jīng)元產(chǎn)生毒性作用，加劇認(rèn)知功能的損害[13]。

D-二聚體作為一種交聯(lián)纖維蛋白降解的終末產(chǎn)物，是唯一可以直接反映纖溶酶和凝血酶生成情況的理想指標(biāo)[14]，也是反映纖溶亢進(jìn)、高凝的敏感指標(biāo)。癡呆患者D-二聚體水平升高時，其腦部出現(xiàn)血栓的風(fēng)險，以及腦白質(zhì)受損的概率升高，認(rèn)知功能下降[15]。D-二聚體還參與動脈粥樣硬化形成，導(dǎo)致腦部血流量減少，從而導(dǎo)致VaD的發(fā)生[16]。

BDNF在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)表達(dá)，主要分布于海馬和皮質(zhì)組織等腦區(qū)，其中以海馬 CA3區(qū)最為富集。BDNF具有促進(jìn)和維持神經(jīng)細(xì)胞生長與分化、修復(fù)損傷神經(jīng)元、改善學(xué)習(xí)、記憶和認(rèn)知行為的作用[17]；其可以營養(yǎng)海馬、皮層等在內(nèi)的神經(jīng)元，增加其生物活性[18]；同時，其還與長時程增強(qiáng)效應(yīng)和學(xué)習(xí)的可塑性機(jī)制有關(guān)，可以促進(jìn)突觸的生長及保護(hù)神經(jīng)元功能，有利于學(xué)習(xí)力、記憶力的維持[19]。 而bFGF是一種有效的神經(jīng)營養(yǎng)因子，具有很強(qiáng)的促有絲分裂、細(xì)胞生長、細(xì)胞分化遷移的作用，參與血管發(fā)生、組織創(chuàng)傷修復(fù)、神經(jīng)保護(hù)等過程[20]，可以顯著改善創(chuàng)傷性腦損傷大鼠的認(rèn)知功能[21]。

我們前期臨床研究發(fā)現(xiàn)[22]，中藥復(fù)方恒清Ⅰ號方聯(lián)合鹽酸多奈哌齊可以通過降低VaD患者血Hcy、hs-CRP及D-二聚體水平，升高BDNF、bFGF水平，從而改善認(rèn)知功能，提示血Hcy、hs-CRP、D-二聚體、BDNF及bFGF與VaD患者的認(rèn)知功能有一定的聯(lián)系。本研究結(jié)果顯示，VaD組的血Hcy、hs-CRP和D-二聚體水平均高于健康組和NVaD組，BDNF及bFGF水平均低于健康組和NVaD組(P<0.05)，血提示Hcy、hs-CRP、D-二聚體、BDNF及bFGF可能參與了VaD的發(fā)病過程。相關(guān)分析結(jié)果顯示，VaD患者的血Hcy、hs-CRP、D-二聚體水平均與VaD患者的癡呆程度呈正相關(guān)，BDNF和bFGF水平均與VaD患者的癡呆程度呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。這提示血Hcy、hs-CRP、D-二聚體、BDNF及bFGF與VaD的發(fā)展密切相關(guān)。因此，調(diào)節(jié)血Hcy、hs-CRP和D-二聚體、BDNF及bFGF 水平，或可抑制VaD的發(fā)生、延緩病情進(jìn)展，有助于VaD等腦血管病的二級預(yù)防。

綜上所述，VaD患者血Hcy、hs-CRP、D-二聚體水平升高，BDNF及bFGF水平降低，上述指標(biāo)可能與VaD的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，其或可能成為預(yù)測VaD、評估療效的指標(biāo)。