延遲斷臍對攜帶乙型肝炎病毒產婦母嬰阻斷效果的影響

呂 婧 張莉莉 禹海華 張莉霞

(首都醫科大學附屬北京佑安醫院產房，北京市 100069，電子郵箱：375954627@qq.com)

隨著助產理念的不斷更新和助產技術的日益提高，關于產時處理的研究日益增多，這其中就包括斷臍的時機。世界衛生組織建議將延遲結扎臍帶作為分娩標準操作之一，并指出應延遲結扎新生兒臍帶1～3 min(除外需要馬上轉移進行復蘇的新生兒)[1]。斷臍時間延緩1～3 min，可通過臍帶繼續給新生兒增加80～100 mL血液，增加血紅蛋白和鐵的供給，而且臍血里富含造血干細胞、抗腫瘤的T細胞和一些抗氧化物質，能降低新生兒臍炎、肺炎、低蛋白血癥等并發癥的發生風險[2]。此外，延遲結扎臍帶2 min 有助于降低新生兒窒息的發生率[3]。近年來，孕期中通過對乙型肝炎高病毒載量產婦實施抗病毒治療、產程中對新生兒采取主-被動聯合免疫后，HBV母嬰阻斷成功率已獲得大幅提高[4]。延遲斷臍有諸多益處，但HBV攜帶產婦在分娩的過程中是否也可以延遲斷臍，延遲斷臍會不會降低HBV母嬰阻斷效果？這是值得探討的問題。本研究探討HBV攜帶產婦在分娩過程中實施延遲斷臍對母嬰阻斷效果的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年2～6月在我院采用陰道分娩的360例HBV攜帶孕產婦為研究對象。納入標準：(1)妊娠期間血清檢測HBsAg單陽性或HBsAg、HBeAg雙陽性，且HBV-DNA<1×106IU/mL；(2)妊娠早期HBV-DNA>1×106IU/mL，但經過抗病毒治療后，孕晚期HBV-DNA<1×106IU/mL；(3)孕期無感染其他類型肝炎病毒及人類免疫缺陷病毒的產婦。排除標準：(1)孕晚期HBV-DNA滴度始終>1×106IU/mL的孕產婦；(2)發生胎盤早剝等產前出血，不適合延遲斷臍者；(3)新生兒出生后出現窒息，需要立即復蘇者。按隨機數字表法將產婦分為觀察組和對照組，每組180例。兩組的年齡、孕周、第一產程時間差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經過倫理委員會批準，所有產婦均對本研究知情同意，并配合隨訪至新生兒出生后7月齡。

表1 兩組臨床資料比較(x±s)

1.2 方法

1.2.1 斷臍方法：對照組采取常規斷臍，即胎兒娩出后，立即斷臍，將新生兒置于復蘇臺上進行初步處理，如清理口鼻腔分泌物、擦干全身并刺激呼吸。觀察組采取延遲斷臍，即胎兒娩出后，將其直接置于母親腹部保暖，清理口腔和鼻腔分泌物，迅速擦干其身上的羊水和血液，刺激呼吸，待1～3min助產士觸摸臍帶感覺到臍帶波動明顯減弱后給予斷臍處理。

1.2.2 產后處理：兩組新生兒均在出生后30 min內采集股靜脈血2～3 mL，然后立即完成主-被動聯合免疫，即肌肉注射乙肝免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin，HBIG)和乙型肝炎疫苗。

1.3 檢測指標 檢測兩組新生兒出生時主-被動聯合免疫前、第3針乙肝疫苗接種后1個月(即7月齡)的外周靜脈血液中HBsAg陽性情況。

1.4 統計學分析 采用 SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料以例數或百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

出生時，觀察組HBsAg陽性新生兒18例(10.0%)，對照組16例(8.9%)，兩組新生兒出生時HBsAg陽性率差異無統計學意義(χ2=0.130，P=0.719)。兩組新生兒7月齡時均無HBsAg陽性者。

3 討 論

3.1 HBV母嬰傳播的高風險因素及原因 母嬰傳播是我國HBV感染的主要途徑之一，可分為宮內感染、產時感染和產后感染。HBV宮內感染是指胎兒在母親體內生長發育過程中感染了母親的HBV[5]。研究發現，HBV宮內感染與母親血清HBV-DNA高滴度、胎盤絨毛毛細血管內皮細胞感染有關[6]。針對HBV高病毒載量的孕婦，孕期采用核苷類似物降低母體病毒載量、阻斷HBV的宮內感染，可阻斷母嬰傳播[4]。產時感染是指在圍生期新生兒感染了母親的HBV[5]，即在分娩過程中，胎兒經過產道時接觸、吞噬含有被HBV污染的母血、羊水、陰道分泌物，以及可能造成胎兒皮膚損傷的手術助產等操作導致HBV感染，甚至在分娩過程中隨著胎盤屏障的破壞和強烈的宮縮，HBV標志物(包括HBsAg、HBeAg和HBV-DNA等)可隨母血進入胎兒血液循環內造成HBV的產時傳播[7]。產后母嬰的密切接觸也有可能造成HBV母嬰傳播[8]。

雖然在應用抗病毒藥與主-被動聯合免疫后，HBV母嬰阻斷效果顯著，但是有學者指出，對這三條傳播途徑進行針對性干預后，仍有10%～15%的新生兒由于宮內感染導致母嬰傳播阻斷失敗[9]，這提示導致免疫失敗的主要之一是HBV的宮內傳播[6]。

3.2 HBV攜帶產婦實施延遲斷臍的可行性 對HBV攜帶產婦分娩的新生兒進行HBIG和乙肝疫苗的聯合免疫，可以有效降低產時和產后的HBV母嬰傳播率。這是因為接種乙肝疫苗可讓新生兒自身產生乙肝抗體，使機體獲得主動性保護免疫[10]；而HBIG在體內可與HBV結合，激活補體系統，增強體液免疫，快速清除HBV[11]。《乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南(第1版) 》[12]也明確提出：HBIG需要在新生兒出生后12 h內(理論上越早越好)使用，其有效成分是抗-HBs，肌內注射后15～30 min即開始發揮作用。所以在產程中，對于新生兒急性暴露于HBV的情況，大部分剛侵入機體血液的病毒可被及時的聯合免疫所清除[13]。因此，HBIG和乙肝疫苗的聯合應用，為延遲斷臍提供了重要的前提條件。本研究在出生30 min內完成HBIG接種，大大縮短了給予新生兒主-被動聯合免疫的時間，結果顯示，出生時兩組HBsAg陽性新生兒比例差異無統計學意義(P>0.05)。兩組新生兒7月齡時HBsAg陽性例數均為0。因此，從理論上講，延遲斷臍是可行的，不會增加新生兒產時感染HBV的風險，更不會降低HBV母嬰阻斷的效果。

臍帶是連接胎兒與胎盤的重要紐帶，也是母嬰間氣體交換、營養物質供應和代謝產物排出的重要通道。結扎臍帶是助產士幫助產婦完成分娩過程的一部分。傳統觀點認為，出生后延遲斷臍會把更多帶有HBV的胎盤循環血液供給新生兒，但實際上這種胎盤和胎兒之間的血液循環早在孕期就已在母體宮內建立了。因此，孕期降低產婦的HBV高病毒載量、產程中不斷優化助產技術、盡早給新生兒完成主-被動聯合免疫，均可有效阻斷HBV的母嬰傳播，保障延遲斷臍的安全實施。越來越多的循證依據已證實，延遲斷臍有益于母嬰健康。此外，在延遲斷臍時首先將新生兒直接置于母親腹部，不僅可以第一時間使其與母親皮膚接觸，起到給新生兒保暖的作用，還可增加新生兒的安全感和舒適度，給母親更好的分娩體驗。

綜上所述，在HBV攜帶產婦的分娩過程中實施延遲斷臍安全可行，不會降低HBV母嬰阻斷成功率。