創傷救治團隊在救治閉合性腹部創傷為主的嚴重多發傷中的作用

商志遠

(廣西科技大學第一附屬醫院普外科，柳州市 545007，電子郵箱：2698232303@qq.com)

隨著社會的發展，各種交通事故、意外墜落等高能致傷因素所導致的嚴重多發傷愈發常見，其中1/3的患者以腹部創傷為主，且80%為閉合性腹部創傷[1]。此類創傷發生突然，損傷范圍廣，病情復雜，進展迅速，救治時效性強，診治跨學科，極易導致誤診、漏診，具有較高的死亡率。為了提高對閉合性腹部創傷為主的嚴重多發傷救治的時效性、準確性、有效性，降低死亡率，我院2014年開始以普通外科為主建立創傷救治團隊腹部創傷組，探索閉合性腹部創傷為主的嚴重多發傷的救治模式，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年3月至2018年10月我院收治的39例以閉合性腹部創傷為主的嚴重多發傷患者的臨床資料，納入標準：(1)傷后首診醫院為我院；(2)損傷嚴重度評分(Injury Severity Score，ISS)≥16分；(3)年齡18～65歲。排除未成年、孕婦及合并慢性病患者。按救治程序分為創傷救治團隊組22例(觀察組)和傳統流程救治組17例(對照組)。兩組患者在年齡、性別、接診時間(創傷發生至到院接診的時間)、ISS、致傷原因、受損部位等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過醫院倫理委員會批準，患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者到達急診科后，由分診臺進行分診，急診值班醫師按照“CRASHPLAN”原則進行體檢及ISS，優先處理存在嚴重危及生命的患者，如氣道梗阻、呼吸心跳驟停、張力性氣胸、低體溫等；開通兩條有效靜脈通道進行限制性擴容，必要時進行鎖骨下靜脈穿刺置管，將平均動脈壓維持在50～70 mmHg[2]；完成必要的包扎、止血、固定及置入尿管、胃管；完善急診生化、血氣、凝血功能等檢查，完善超聲及CT檢查；根據患者病情轉送至手術室、介入室或重癥監護室進行進一步治療。

(1)觀察組救治流程：急診值班醫師進行傷情評估及必要的處置，同時匯報并啟動創傷救治團隊腹部創傷小組(包括普外科副主任醫師1人任組長，骨科及神經外科高年資主治醫師以上職稱各1人，經過超聲強化訓練的急診醫師及醫務部各1人)，通知相關人員前往急診室，同時在腹部創傷小組微信群以圖片、視頻等方式共享患者各項資料；以多學科合作模式由組長決定初步治療方案，啟動創傷救治綠色通道；如牽涉更多科室則由醫務部協調，所涉及科室無條件配合腹部創傷小組診治。

(2)傳統創傷救治流程：急診值班醫師根據病人情況請相關科室一線人員會診；如病情復雜或無法決定收住科室及治療方案則請示各自上級醫師；如仍不能達成統一意見，則通知醫務部進行協調。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的救治措施，比較兩組患者有效救治時間(接診至手術開始時間)、住院時間、漏診率、誤診率、住院并發癥發生率(包括傷口感染、肺部感染、多器官損害)、住院死亡率。

1.4 統計學分析 應用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數資料采用例數或百分比表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異統計學有意義。

2 結 果

2.1 兩組患者救治措施 觀察組22例患者中，有18例行急診剖腹確定性手術，其中有2例先行控制性手術后再行延期確定性手術，2例行介入手術，1例漏診，1例誤診(十二指腸破裂)，均無二次手術，1例死亡；對照組17例患者中，有15例行急診剖腹確定性手術，2例行介入手術，4例進行二次手術，6例漏診，2例誤診，5例死亡。觀察組有效救治時間、住院時間、漏診率、住院并發癥發生率、住院死亡率均低于對照組(均P<0.05)，而兩組誤診率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者觀察指標比較

3 討 論

嚴重創傷后的前10 min被稱為“白金10 min”，第1個小時則被稱為“黃金1 h”，這充分體現了創傷救治的時效性，快速進行傷情評估及診斷，予以救命性治療及系統性病因治療是救治成功的關鍵，也是降低患者病死率和傷殘率的關鍵[3-4]。本研究結果顯示，觀察組有效救治時間短于對照組(均P<0.05)，其原因為觀察組擁有經過超聲強化訓練的急診醫師能夠迅速進行床旁超聲檢查，而床旁超聲檢查具有方便快捷、無創、高效、便于動態復查等優點，已經逐漸取代診斷性腹腔穿刺或灌洗在腹部創傷診斷中的地位[5]，從而省略了對照組呼叫超聲醫師進行急診超聲檢查的步驟，節省了創傷救治時間。而且觀察組患者的醫療資料可在腹部創傷小組人員內同步共享，組內人員的多學科化、院內其他專業人員及輔助科室人員無條件配合的政策保障在一定時間節點、一定救治鏈中形成即時的多學科協作，從而有效提高救治效率[6]。而對照組患者采用常規按部就班的接診，獲取臨床、實驗室、輔助檢查資料，再請專科會診，這使得創傷院內復蘇與確定性治療的間隔時間過長，往往錯過了最佳救治時間。

多學科協作理念是保障腹部創傷為主的嚴重多發傷患者診治措施的合理化與準確性的有效途徑。傳統各專科會診模式存在一定弊病[7]：(1)會診科室醫師的專科局限性；(2)難以避免的經濟、社會因素造成的私利性；(3)缺乏有效的統一協調指揮，極易造成漏診、誤診、拖延救治時間，耽誤確診時間。成立創傷救治團隊腹部創傷小組能較好地解決這些問題，多專科成員組成多學科協作模式，整合醫療資源，使診治更全面、更準確、更合理、時效性更強，從而減少漏診率及住院時間，降低了住院并發癥和死亡率[8-9]。本研究結果顯示，觀察組住院時間、漏診率、住院并發癥及住院死亡率均低于對照組(均P<0.05)，說明創傷救治團隊腹部創傷小組的建立保障了診治措施的合理化與準確性，進而提高了救治效率與成功率。創傷救治一體化(院前、急診、院內)是實踐創傷救治“時間窗”這一理念的基礎[10]，目前創傷救治模式從三峰逐漸向單峰轉變[11]，通過互聯網實現創傷信息的團隊實時共享、實時指導救治、實時調配醫療資源以及創傷救治質控，能有效控制創傷

救治時間節點，從而提高救治效率和成功率[12-13]。創傷救治團隊腹部創傷小組通過微信群以圖片、視頻等方式及時進行信息聯動，正是取得良好救治效果的保障，但是目前我院尚未形成完整體系，無法進行區域性或全國性的創傷救治大數據對接。

本研究中觀察組的誤診率低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，考慮與以下原因有關：(1)隨著對多發傷診治經驗的積累，醫務人員的診治水平得到大幅提升；(2)影像學的發展提高了診斷的準確率；(3)樣本量較小。本研究中的創傷救治團隊腹部創傷小組因醫院人員限制，無法做到全天24 h候診服務，而且救治團隊的發展是參照美國式的多專科團隊還是德國式單團隊專科培養，抑或兩者皆有，也將繼續實踐與探索。

綜上所述，建立創傷救治團隊有利于閉合性腹部創傷為主的嚴重多發傷患者的救治，提高救治的時效性，可減少漏診，縮短住院時間，降低住院并發癥及死亡率，值得臨床推廣。