2019 年湖北省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理現(xiàn)狀調(diào)研與分析*

祁駿升，李 娟，劉 東，杜 光，付 偉

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 武漢 430030）

我國于2017 年9 月開始推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，全面取消藥品加成（中藥飲片除外）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門由原來的盈利部門變?yōu)槌杀静块T，工作重點(diǎn)由保障臨床供應(yīng)向臨床藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)移。而藥事管理作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作中的重要內(nèi)容，是提供臨床藥學(xué)服務(wù)的前提［1］，直接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于社會醫(yī)療保健工作的前端，但其藥事管理工作發(fā)展相對緩慢。2019 年11 月19 日，湖北省衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關(guān)于印發(fā)＜湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定（試行）＞的通知》（鄂衛(wèi)規(guī)〔2019〕7 號），對全省基層醫(yī)院的藥事管理工作提出了明確要求。本研究中通過調(diào)研2019 年湖北省932 家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)部門人員、機(jī)構(gòu)設(shè)置、基礎(chǔ)硬件設(shè)施配備情況，分析其在藥事管理工作中存在的問題，并提出了對策與建議。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

數(shù)據(jù)來源于湖北省臨床藥學(xué)質(zhì)量控制中心統(tǒng)計的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥事管理調(diào)查問卷，采用Excel 軟件錄入并分析數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 藥學(xué)部門人員基本情況

平均每家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有藥學(xué)技術(shù)人員3.30 人，占衛(wèi)生技術(shù)人員平均人數(shù)的5.94%；均未配備臨床藥師。藥學(xué)人員近3 年平均每年參加進(jìn)修與培訓(xùn)2.46 人次。藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人總?cè)藬?shù)為932 人，職稱為主管藥師占41.63%；大學(xué)專科學(xué)歷占42.92%；年齡40 ～49 歲占58.05%。每家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)技術(shù)人員基本情況見表1 至表3。

表1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員基本情況Tab.1 Basic information of the staff in primary medical institutions

表2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)技術(shù)人員基本情況Tab.2 Basic information of pharmaceutical technicians in primary medical institutions

表3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人基本情況（n ＝932）Tab.3 Basic information of the chief of the pharmaceutical departments in primary medical institutions（n ＝932）

2.2 藥學(xué)部門機(jī)構(gòu)設(shè)置

部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅設(shè)置藥房，設(shè)有臨床藥學(xué)室占2.36%，設(shè)有制劑室占2.04%，均未設(shè)置靜脈用藥調(diào)配中心，也未開展此類工作。詳見表4。

表4 藥學(xué)部門機(jī)構(gòu)設(shè)置情況（n ＝932）Tab.4 Institutional settings of pharmaceutical departments（n ＝932）

2.3 配備基礎(chǔ)硬件設(shè)施情況

大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均配備溫濕度調(diào)控設(shè)備（86.05%），防塵、防潮、防霉、防污染設(shè)備（78.43%），防蟲、防鼠、防鳥等設(shè)備（81.97%），冰箱或冷藏柜（98.93%）等，可在適宜的條件下保存藥品，保障藥品質(zhì)量。但冷庫（8.80%）、門診調(diào)劑室發(fā)藥顯示屏（6.87%）及合理用藥軟件（21.24%）的配備比例均不高。詳見表5。

表5 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備基礎(chǔ)硬件設(shè)施情況（n ＝932）Tab.5 The allocation of basic hardware facilities in primary medical institutions（n ＝932）

3 討論

3.1 藥事管理在醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中的意義

《關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》［2］中指出，以合理用藥為核心的藥事服務(wù)是診療活動的重要內(nèi)容。藥學(xué)部門作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心科室，不僅負(fù)責(zé)藥品的采購、保管、供應(yīng)、調(diào)劑等工作，還承擔(dān)指導(dǎo)臨床合理用藥、不良反應(yīng)預(yù)警、藥物濃度監(jiān)測等職能，其藥事管理水平的高低直接關(guān)系到整個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療安全和質(zhì)量［3］。醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥事管理工作主要包括藥品管理和藥學(xué)服務(wù)管理［4］，規(guī)范的藥事管理工作能有效提高醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)能力。

3.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理中存在的問題

人員綜合水平不高：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》［5］中強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不得少于本機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8%，而湖北省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)技術(shù)人員占比僅為5.94%，很難開展多樣化的藥學(xué)服務(wù)，且非藥學(xué)技術(shù)人員從事藥學(xué)工作的現(xiàn)象十分普遍。此外，藥學(xué)人員學(xué)歷普遍偏低，高層次藥學(xué)人才的缺乏導(dǎo)致技術(shù)性與專業(yè)性較強(qiáng)的藥學(xué)工作很難完成。同時，青年藥師儲備不足的現(xiàn)狀凸顯，不利于藥學(xué)部門的長遠(yuǎn)發(fā)展。在“新醫(yī)改”的背景下，藥師轉(zhuǎn)型迫在眉睫，單純地調(diào)劑藥品已不能滿足工作要求，青年藥師是未來藥學(xué)發(fā)展的主力軍。

基礎(chǔ)硬件設(shè)施配備不完善：部分抗生素、生物制劑、胰島素類藥物等對存放溫度有嚴(yán)格要求，但僅8.80%的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配有冷庫，可能存在冷藏藥品常溫存放于庫房的情況［6］。此外，僅6.87%的醫(yī)院門診藥房配有發(fā)藥顯示屏，患者可能仍需排隊等候取藥，影響就醫(yī)體驗(yàn)，且易造成人員聚集，在“后新冠”時期不利于疫情的控制。

臨床藥學(xué)學(xué)科相對薄弱：932 家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均未配備臨床藥師，僅有的22 個臨床藥學(xué)室也未發(fā)揮應(yīng)有價值。可見，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對臨床藥學(xué)重視程度不夠，調(diào)劑工作仍是藥師的主要職責(zé)。此外，臨床藥學(xué)培訓(xùn)基地數(shù)量有限，培訓(xùn)名額多分配到三級、二級醫(yī)院，制約了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥學(xué)的發(fā)展。雖然《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》對基層醫(yī)院的臨床藥師數(shù)量［5］無明確要求，但臨床藥物治療、藥學(xué)查房、會診、病例討論等藥學(xué)服務(wù)的開展均是以臨床藥學(xué)為前提，臨床藥師的巨大缺口是導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)學(xué)科停滯不前的重要原因。

3.3 對策與建議

加強(qiáng)藥師隊伍建設(shè)：1）部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門仍以傳統(tǒng)的調(diào)劑藥品工作量作為績效考核的主要指標(biāo)，這不但會打擊藥師參與藥學(xué)服務(wù)的積極性，且不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理工作的開展。應(yīng)優(yōu)化績效考核和分配機(jī)制，對藥品不良反應(yīng)上報、參與藥學(xué)會診、病歷與處方點(diǎn)評等給予一定經(jīng)濟(jì)獎勵；對專業(yè)性與技術(shù)性較強(qiáng)的工作，如藥物濃度監(jiān)測、門診用藥咨詢、藥學(xué)查房等給予相應(yīng)績效傾斜；對中級、高級職稱的藥學(xué)技術(shù)人員給予對應(yīng)工資補(bǔ)貼，鼓勵藥學(xué)技術(shù)人員提升自身專業(yè)水平、轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式。2）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極組織藥師參加進(jìn)修與培訓(xùn)，密切關(guān)注各大藥學(xué)會議與藥學(xué)論壇，為藥學(xué)技術(shù)人員的進(jìn)步提供平臺。3）應(yīng)加強(qiáng)人才梯隊建設(shè)，完善人員培訓(xùn)考核制度，建立藥師激勵機(jī)制，鼓勵藥學(xué)人員提升自身學(xué)歷水平。4）藥品“零加成”實(shí)施以來，藥學(xué)部門不再為醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)造收益，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師收入下降，藥學(xué)人才流失嚴(yán)重。近年來，國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局相繼出臺多項(xiàng)規(guī)定，強(qiáng)調(diào)藥學(xué)部門在醫(yī)療服務(wù)中的重要性。各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視藥學(xué)人才培養(yǎng)，保障并逐步提高藥師待遇，吸引優(yōu)秀藥學(xué)人才，穩(wěn)定藥師隊伍。

完善基礎(chǔ)硬件設(shè)備：冷庫、冰箱、溫濕度調(diào)控設(shè)備、防塵防潮設(shè)備、消防安全設(shè)備等是保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品質(zhì)量和安全的核心設(shè)施。《湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定（試行）》明確了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房的設(shè)置與布局、藥品儲存條件、基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備等藥事管理要求。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)自查自糾，強(qiáng)化內(nèi)部檢查考核，對存在的問題進(jìn)行整改，以推動醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，加大對藥學(xué)部門的投入，積極改善藥房基礎(chǔ)設(shè)施條件。各級衛(wèi)生行政部門也應(yīng)加強(qiáng)檢查與督導(dǎo)，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化藥房（庫）建設(shè)。合理用藥軟件作為藥師的重要幫手，在處方審核、醫(yī)囑點(diǎn)評、指導(dǎo)患者用藥等方面發(fā)揮著不可替代的作用，應(yīng)大力普及其在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用，服務(wù)患者，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師的專業(yè)水平。

加強(qiáng)臨床藥學(xué)學(xué)科建設(shè)：“新醫(yī)改”進(jìn)入“深水區(qū)”，藥學(xué)服務(wù)工作正面臨重大轉(zhuǎn)型的機(jī)遇期，藥事管理需要在一定程度上向臨床藥學(xué)傾斜，進(jìn)一步落實(shí)藥學(xué)服務(wù)模式的2 個轉(zhuǎn)變，即從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹保瑥摹耙员Ｕ纤幤饭?yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸诒Ｕ纤幤饭?yīng)的基礎(chǔ)上，以重點(diǎn)加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”［2］。國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局2018 年發(fā)布的《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》［7］中要求，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要深入落實(shí)臨床藥師制度，按規(guī)定配備臨床藥師。要逐步實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)全覆蓋，臨床藥師為門診和住院患者提供個性化的合理用藥指導(dǎo)。可見，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床藥學(xué)學(xué)科建設(shè)十分必要。一方面，建議基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)增加臨床藥學(xué)的權(quán)重，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥學(xué)部門對臨床藥學(xué)的重視程度，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)選派高素質(zhì)、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的藥師參加中國醫(yī)院協(xié)會或中華醫(yī)學(xué)會臨床藥師崗位培訓(xùn)，同時積極探索地方培訓(xùn)途徑［8］。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可與二級、三級醫(yī)院形成戰(zhàn)略合作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，通過對口支援、遠(yuǎn)程會診、進(jìn)修培訓(xùn)等方式提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥水平，促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)向基層下沉。另一方面，應(yīng)鼓勵基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)劑藥師走出藥房，貼近臨床，走向患者，適應(yīng)新形勢、新變化，提供用藥咨詢、開設(shè)藥物咨詢窗口、藥物咨詢室，逐步建立藥學(xué)門診，實(shí)現(xiàn)藥師轉(zhuǎn)型。

3.4 小結(jié)

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的藥學(xué)服務(wù)是滿足人民群眾基本就醫(yī)需求的重要保證［9］，但其藥學(xué)部門普遍存在服務(wù)能力不強(qiáng)、藥學(xué)人才匱乏、各項(xiàng)投入不足等問題，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理水平不能滿足分級診療、醫(yī)共體建設(shè)需求。且在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，三級醫(yī)院醫(yī)療資源擠兌，凸顯了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的重要性，迫切需要規(guī)范，并推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥事管理工作，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)。同時，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)摒棄傳統(tǒng)“重醫(yī)輕藥”的觀念偏差，以發(fā)展的眼光重新審視醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)的重要性［10］，高度重視醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理工作，加強(qiáng)藥師隊伍建設(shè)，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)發(fā)展，保障患者用藥安全。