“怪三針”聯合柴胡加龍骨牡蠣湯治療腦梗死后失眠臨床觀察

梁 寧，龍安國

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙410208；2.湖南中醫藥大學附屬常德醫院 針灸推拿康復科，湖南 常德415000)

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究所有病例均為2018年12月-2019年12月于湖南中醫藥大學附屬常德醫院針灸推拿康復科住院治療的腦梗死后伴有嚴重失眠癥狀的患者，共58例，予以知情告知后簽署知情同意書，隨機分為觀察組與對照組各29例。兩組患者中年齡最小為37歲，最大為62歲；病程最短1個月，最長5個月。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標準 ①符合《中國精神障礙分類與診斷標準(第 3 版)》[7](CCMD-3)的相關診斷標準；符合各類腦血管疾病診斷要點中腦梗死的診斷標準[8]；不寐及中風的中醫診斷符合《中醫病證診斷療效標準》[9]；②匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)總體評分>8 分；③自愿參加并能配合完成試驗者。

1.2.2 排除標準 ①由于腦部外傷、腫瘤等引起的繼發性腦梗死患者；②合并嚴重的認知障礙或語言表達障礙，而無法進行正常交流者；③合并重要臟器的嚴重障礙、病變，或全身凝血功能嚴重障礙者；④治療期間應用其他干預睡眠方案者。

1.2.3 剔除與脫落標準 ①不配合本研究的治療方案，依從性不好者；②在治療過程中出現嚴重并發癥，甚至再發腦卒中者，或暈針嚴重、不宜繼續本研究者。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組 選擇怪三針穴配合鎮靜穴治療，選穴：①正會穴及旁穴：在頭頂之正中央，即十四經百會穴及周圍前、左、右旁開1.5寸，共四穴(倒馬針法，董氏奇穴特殊針法，在主治穴位附近取若干同經穴位，以增強療效)；②鼻翼穴(左)：左側鼻翼上端之溝陷中；③次白穴(右)：手背朝上，第三指(中指)與第四指結合處后五分，握拳取穴；④鎮靜穴：在眉心處，即十四經印堂穴。操作方法：采用華佗牌針灸針(蘇州醫療用品廠有限公司)0.35 mm×25 mm快速進針，正會穴及旁穴直刺0.1～0.2寸，將針輕微刺入穴位即可，切忌提插捻轉。鼻翼穴平刺0.2～0.3寸。次白穴采用垂直皮膚針刺深0.5寸。鎮靜穴平刺0.5寸。留針45 min，1次/d，每周5次，連續治療4周。同時予柴胡加龍骨牡蠣湯治療，藥味組方：柴胡15 g，黃芩12 g，人參9 g，半夏9 g，生姜9 g，大棗9 g，龍骨15 g，牡蠣15 g，磁石15 g，桂枝(去皮)12 g，茯苓12 g，大黃9 g。以上諸藥，水煎服，100 mL/次，2次/d，連續服用4周。

1.3.2 對照組 給予艾司唑侖片(1 mg×24片，北海陽光藥業有限公司，國藥準字 H45021556)，1～2 mg /次，1次/d，于每晚睡前1～2 h服用，共服用4周。治療期間，兩組患者均接受常規腦卒中后相關治療、鍛煉及護理，并接受飲食指導。

1.4 觀測指標與療效評定

1.4.1 匹茲堡睡眠質量指數(PSQI) 采用匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)進行睡眠情況的問卷評估，患者對睡眠情況進行自我評分，包括睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、服用助眠藥物情況，以及睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙等 7 項內容，每項評分0～3 分。0分為很好，1分為較好，2分為較差，3分為很差。在本次治療前、治療結束時以及治療結束后 4 周分別記錄每位患者各項內容的評分及總分，分值越高，代表失眠越嚴重。

1.4.2 漢密爾頓抑郁量表(HAMD) 分別用24 項 HAMD 抑郁量表評測患者抑郁癥狀程度，HAMD評分<8分為無抑郁；8 分≤HAMD評分<17分為可能有抑郁；20 分≤HAMD評分<30 分為輕度或中度抑郁；HAMD評分≥30 分為重度抑郁。分別于治療前后患者自我評價。

1.4.3 參照標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[10]進行療效評定：近期療效：痊愈：睡眠時間恢復正常或夜間睡眠時間在6 h 以上，入睡時間30 min以內，睡眠深沉不易醒，覺醒后精力充沛；顯效：睡眠明顯好轉，睡眠時間增加3 h以上，睡眠深度增加；有效：癥狀減輕，睡眠時間增加不足3 h；無效：治療后失眠無改善或加重。有效率 =(痊愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。遠期療效：標準同上。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者治療前后PSQI總評分比較

兩組患者經4周治療后，失眠癥狀均有不同程度改善，與治療前情況比較均有統計學意義(P<0.05)，且觀察組改善程度明顯優于對照組(P<0.05)；治療結束后4周時隨訪，觀察組與治療結束時PSQI總分比較均無統計學意義(P>0.05)，而對照組與治療結束時比較有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者PSQI評分比較 分)

2.2 兩組患者治療前后HAMD比較

兩組患者治療前HAMD評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組治療后較治療前顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組優于對照組(P<0.05)。見表 3。

表3 兩組患者HAMD評分比較 分)

2.3 兩組患者臨床療效比較

治療4周結束時，觀察組總有效率高于對照組，治療結束后4周回訪，觀察組的遠期總有效率明顯高于對照組。見表4。

表4 兩組患者療效比較 (n)

3 討論

腦卒中，屬中醫“中風”范疇，多因心肝腎等單個或多個臟腑功能失調，氣血虧虛，在情緒激動、過度勞累或飲酒飽食等誘發下，機體出現氣血逆亂、陰陽失調而發為此病。失眠屬中醫“不寐”范疇，多為長期情緒抑郁、過度勞累、思慮過重或久病體虛等原因而引起臟腑功能失調，影響氣血正常運行，陰陽失于調和所致。而中風后不寐則可視為二者相合，病機屬臟腑陰陽失調。臨床根據中風與不寐主要癥狀的不同分為多種復雜證型，但其治療原則不外補虛瀉實，調整臟腑陰陽[11]。中醫對中風后不寐認識充分而全面，治療手段豐富，療效顯著。鐘林曉[12]采用中醫針灸療法治療中風后失眠有效率達95.5%，與對照組藥物治療有效率79.6%相比，差異有統計學意義(P<0.05)，針灸療法效果顯著。唐旻忠等[13]報道了柴合助眠湯聯合百樂眠膠囊可改善失眠患者腦中神經遞質水平，使血清多巴胺降低，使5-羥色胺、γ-氨基丁酸水平升高，從而改善失眠患者睡眠質量。楊云濤等[14]采用針刺、推拿配合中藥腦卒中后失眠癥，有效率達 95.8%，遠高于針灸推拿組的83.3%及西藥組的58.3%，針藥合用對治療腦梗死后失眠的效果顯著。

“董氏奇穴”針法為董景昌先生始創，其穴位密布于頭面、胸腹、腰背、四肢等周身各處，共分為十二區，系統井然，有不同于傳統十四經穴的獨特經絡系統。其中，部分穴位與十四經穴位置一致，但功用各異。“怪三針”由天津針灸名家胡光所創，包含董氏奇穴之正會穴(及正會穴前、左、右旁開1.5寸各一穴，共計四穴)，鼻翼(左)，次白(右)。正會穴即十四經穴之百會穴，又名三陽五會，意為“五臟六腑奇經三陽百脈之所會”，位于頭頂的正中線與雙耳尖連線的交點處，歸屬有“陽脈之海”之稱的督脈，《難經·二十八難》云：“督脈者，起于下極之輸，并于脊里，上至風府，入屬于腦。”可見腦與督脈關系緊密，而百會穴又位于巔頂，是調節大腦功能的主要穴位，腦是元神之府、髓之海，統領臟腑經絡活動。頭為諸陽之會，周身經脈的陽氣皆匯聚于此，為人體陽氣最盛之地。因此，針刺正會穴可通達陰陽各經脈及周身腧穴，可有效改善機體陰陽失調。其主治病證如《針灸大成 》所云：“主頭風中風，言語賽澀，口襟不開，偏風半身不遂……百病皆治。”鼻翼穴在鼻翼旁，“肺開竅于鼻”，針刺鼻翼穴使肺系得以通利，又“肺主一身之氣”，故本穴補氣、理氣之效尤佳，使五臟六腑氣機調達，有助于人體陰陽平衡。次白穴位于心包經與三焦經之間，《醫學真傳》云：“三焦者，上、中、下少陽之氣所主也。”歷代醫家皆重視三焦，以之為人體一身氣機升降的重要途徑，調控全身上下臟腑經絡之氣機。《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”陰陽失調，心神失養，則夜不能寐，故針刺本穴可暢三焦、養心神。臨床上用正會穴治療神志病多配伍鎮靜穴，即十四經穴之印堂穴，與百會穴同屬督脈，位于面部眉心處，“腧穴所在，主治所及”，故具有鎮靜安神、醒腦通竅的作用。邱艷明等[15]觀察了電針針刺百會、印堂穴對抑郁模型大鼠的腦內各單胺類神經遞質的影響，結果顯示，針刺百會、印堂穴可使模型大鼠下丘腦內5-羥色胺(5-HT)的含量增加。5-羥色胺為合成褪黑素的重要成分，褪黑素已被大量研究證明可以調節人體生物鐘，且具有穩定及重建人體生物節律的作用[16]。

柴胡加龍骨牡蠣湯出自張仲景《傷寒論》，“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”，方中以柴胡、黃芩為君，柴胡和解少陽、疏肝解郁。而苦寒之黃芩長于清熱解毒，二藥合用，疏肝郁、清郁火，使肝膽氣機調達通暢，故患者精神狂躁難入睡，氣郁癥狀自除[17]。半夏化痰燥濕，人參益氣健脾，配合大棗、生姜通津液，使痰生無源，共為臣藥。龍骨、牡蠣、磁石重鎮安神、止煩除驚。茯苓利小便以通津液，且茯苓所含的乙酰茯苓酸有抗焦慮抑郁的藥理作用，可改善睡眠，共為佐藥。大黃通腑泄熱，輔以通陽化氣之桂枝，共祛周身錯雜之邪，同為使藥[18]。在腦梗死后失眠治療中，柴胡加龍骨牡蠣湯能起到調暢氣機、鎮靜安神的作用，治療效果顯著。

本研究結果顯示，觀察組治療有效率為96.55%，對照組為 82.76%。本研究結果提示，“怪三針”聯合柴胡加龍骨牡蠣湯可明顯改善腦梗死后失眠癥狀，可改善患者不良情緒，患者依從性好，值得臨床推廣應用。