消化內鏡護理質量指標評價體系的構建

潘秋花 王賀 李萍

廣州市第一人民醫院 510180

隨著我國消化道腫瘤早診斷、早治療理念的深入，消化內鏡診療技術已逐漸成為消化疾病診斷的重要診療措施，目前我國的整體診療例數已居世界首位，消化內鏡診療質量控制體系也隨之完善和發展［1］。消化內鏡護理專業整體質量的提高是目前重要任務，消化內鏡專科的質量評價體系建立是保障護理質量的關鍵。因此，構建一套比較科學的消化內鏡護理質量指標評價體系的意義重大，能為消化內鏡護理管理方法及提高護理質量提供可靠依據，同時對保證患者安全也具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 指標的初步擬定 本研究小組由6 名成員組成，包括1名內鏡護士長、1名內鏡醫師、1名研究生、3名內鏡工作經驗豐富的護士。通過查閱近期國內外文獻以及參考《JCI 醫院評審標準》《三級綜合醫院評審標準實施細則（2018 年版》《2016 版軟式內鏡清洗消毒技術規范》等文件，結合內鏡護理實踐經驗，通過小組會議法共同起草，以要素質量-環節質量-終末質量模式為框架，包括一級指標3 項、二級指標11 項和三級指標43 項的消化內鏡護理質量評價指標體。

1.2 確定函詢專家 本研究遴選消化內鏡護理管理專家來自北京、上海、廣東、浙江、南昌等11 省市15 所三級甲等綜合醫院。專家納入標準：本科及以上學歷；中級以上職稱；從事消化內鏡護理管理工作5 年以上，掌握消化內鏡專科理論知識和操作技能；知情同意，對本研究能提供比較全面的意見，愿意支持本研究。專家由12 名女性和3 名男性構成，年齡 31～40 歲 8 人（53.33%）、41～50 歲 7 人（46.67%），本科13 人（86.67%）、碩士2 人（13.33%），主管護師7人（46.67%）、副主任護師8人（53.33%）。

1.3 專家函詢 本研究共進行兩輪德爾斐（Delphi）專家函詢，研究者通過郵寄、電子郵件和現場調研的形式發放問卷。函詢問卷由兩部分組成，第一部分函詢問卷包括：（1）問卷說明：問卷語包括研究目的、方法及意義，填寫問卷方法和注意事項；（2）函詢主題：為消化內鏡護理質量評價指標的內容，以條目形式呈現，條目的重要程度按照李克特（Likert）量表5級評分法，專家對條目的重要性進行評判，并設有修改意見欄，供專家對條目進行修改、補充以及其他意見的填寫。第二部分內容包括專家一般情況調查表、專家對填表內容的熟悉程度調查表和專家判斷依據調查表：（1）一般情況調查表：包括年齡、性別、工齡、職稱、學歷等基本信息；（2）專家對評價指標的熟悉程度，熟悉程度分為5 個等級，由“很熟悉”至“很不熟悉”組成并相應賦值，量化分值依次為0.9、0.7、0.5、0.3、0.1；（3）專家對咨詢內容的判斷依據分為4 類：理論分析情況、實踐經驗情況、國內外資料參考和直觀感覺情況，影響程度分為小、中、大3 個不同的等級并賦值，具體見表1。研究小組根據函詢結果、專家的意見和建議，對第1 輪函詢問卷進行小組討論和修改，形成第2 輪函詢問卷，進行下一輪的專家函詢。兩輪函詢后，專家意見出現較好的集中趨勢則停止函詢。

表1 消化內鏡護理質量指標判斷依據及其影響程度

1.4 統計學方法 數據錄入、整理和分析采用SPSS 17.0 統計軟件，雙人完成，確保數據的正確性和完整性，采用頻數、構成比及變異系數對指標進行描述性分析，計量資料符合正態分布以均數±標準差（）表示，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 專家的積極性 本研究進行兩輪函詢，兩輪問卷回收率均為100%。第一輪輪函詢有12 名專家給出建議和指導，第二輪有4 名專家給出建議和指導，表明兩輪專家對本研究的積極性高。

2.2 專家的權威程度 采用專家權威系數（Cr）代表專家的權威程度，由專家的判斷系數（Ca）和對問卷的熟悉程度系數（Cs）兩個因素決定。Cr的計算公式：Cr=（Ca+Cs）/2，一般認為Cr≥0.70 為可接受值。本研究二輪Cr 值為0.88 和0.85，均大于0.70，可信度較高，詳見表2，專家的預測是建立在理論基礎和實踐經驗的基礎上。

表2 消化內鏡護理質量指標專家的權威程度

2.3 專家意見的協調程度 用肯德爾協調系數（Kendall’s W）及其顯著性檢驗來檢驗專家意見的協調程度，W分布區間為0～1，W越大專家協調程度越高。協調系數一般在0.4～0.5的范圍內波動。本研究兩輪函詢專家意見協調系數分別為0.398、0.486，差異有統計學意義（P＜0.001）。接近0.4～0.5的標準，說明專家對全部指標的協調程度高。

2.4 確定消化內鏡護理質量評價指標體系

2.4.1 第一輪函詢問卷 包含要素、環節、終末3 項一級指標、11 項二級指標和43 項三級指標，一級指標重要性賦予值為4.60～4.73，滿分比為0.67～0.73，變異系數為0.10～0.14；二級指標重要性賦予值為4.33～4.67，滿分比為0.40～0.73，變異系數為0.13～0.18；三級指標重要性賦予值為 3.73～5.00，滿分比為 0.07～1.00，變異系數為 0.00～0.21。為了使各項指標更具合理性和符合臨床需求，經研究小組討論后決策，對滿分比為小于4.0 的6 項三級指標刪除，分別為內鏡月均檢查量、內鏡月均手術量、有三級以上手術術前訪視率、護理記錄書寫合格率、報告審核發放及時率和護士對日間手術患者回訪率，詳見表3。另外，考慮到“檢查前病情評估準確率”所涉及的評估內容多為內鏡操作醫生做出判斷，研究小組討論后決定刪除此項。綜上刪除的三級指標故將二級指標“內鏡工作量”也刪除，結合專家的修改意見新增二級指標“內鏡中心布局、環境”，將其三級指標列為預約候診流程布局合理、內鏡清洗布局合理和手衛生設備設施3 項，同時將三級指標“檢查前消化道準備合格率”改為2 項“食道、胃黏膜準備合格率”和“腸道清潔度的合格率”，新增三級指標2項“術后胃腸脹氣發生率”和“低氧血癥發生率”，修改指標1 項，將“全麻患者檢查前準備合格率”改為“無痛患者檢查前準備合格率”。

2.4.2 第二輪專家函詢指標的納入情況 一級指標重要性賦予值為4.47～4.73，滿分比為0.53～0.80，變異系數為0.10～0.14；二級指標重要性賦予值為4.00～4.73，滿分比為0.27～0.80，變異系數為0.13～0.20；三級指標重要性賦予值為3.73～4.93，滿分比為0.20～0.80，變異系數為0.09～0.32。沒有專家提出新的指標，對部分三級指標命名提出修改建議，經本研究小組討論修改2 項指標，將“手衛生設備設施”改為“手衛生設備設施完善率”，將“洗消員防護措施合格率”改為“洗消員防護措施落實率”。最終確定以要素質量-環節質量-終末質量模式為框架包括一級指標3 項、二級指標11 項和三級指標43 項的消化內鏡護理質量評價指標體系。

3 討 論

3.1 指標體系的科學性及可行性、可靠性分析 （1）指標體系的科學性及可行性。本研究中的要素質量-環節質量-終末質量貫穿內鏡診療護理的全過程，以該模式為框架建立消化內鏡護理質量評價指標體系，該模式最早由Donabedian［2］提出，被廣泛應用于護理質量評價指標體系的構建中，并取得顯著的效果［3-4］，執行內鏡護理工作的基本條件用要素質量評價，內鏡護理活動的過程用環節質量評價，內鏡護理效果主要從終末質量進行評價［5］。本研究遴選出3項一級指標、11項二級指標和43項三級指標，涵蓋了消化內鏡護理質量的關鍵點，根據指標設定相應的評價量表，大多數指標數據內容可被客觀測量收集，具有實用性和可操作性。因此，該指標體系的構建設計具有科學性和可行性。（2）指標體系的可靠性 本研究的指標體系構建是采用Delphi 法，通過函詢專家的積極性、代表性、權威程度和協調程度等指標衡量結果的可靠性［6-7］。本研究遴選的專家均來自三級甲等醫院的消化內鏡的管理者和資深臨床護理專家，這兩輪的專家函詢，回收率均為100%（15/15），專家積極性較高，專家權威程度分別為0.88 和0.85，具有較好的權威性，為咨詢結果提供保證。本研究兩輪函詢專家意見協調系數分別為0.398、0.486，協調系數＜0.5，差異有統計學意義（P＜0.001），反應專家的協調程度好。因此說明該指標體系的構建是可靠的。

表3 三級指標重要性賦值和變異系數

3.2 構建消化內鏡護理質量指標評價體系是專科質量評價的重要依據，具有重要意義 （1）在行業共識里，管理者以質量指標為抓手、是護理管理的核心任務，在監督質量過程、確定質量問題、改進質量問題、評價質量效果等方面都離不開質量指標［8］。本研究最終形成消化內鏡護理質量的評價體系。消化內鏡護理質量評價指標體系是對內鏡診療護理服務全過程進行系統的評價和監督，從而有效的進行質量控制。（2）構建完善的專科指標體系能夠不斷規范內鏡護理工作，實現從多方位、動態監測圍內鏡診療的護理工作質量，是患者安全的保證，不僅提高患者滿意度，關鍵是保障是護理質量，同時能夠促進護士專科水平［9］。隨著消化道腫瘤早診斷早治療理念的深入，以及消化內鏡檢查成為消化道系統疾病的主要診斷方式，接受內鏡診療的患者越來越多，對專科護理質量的要求也明顯提高，構建消化內鏡護理質量評價指標體系已勢在必行，不斷提高護士工作效率和專業技術水平，從而改善患者記憶體驗以及對護理工作的滿意度，從而提升護理質量。

本研究將消化內鏡微創圍手術期的特點和護理融入其中，結合臨床工作實踐的護理風險，通過2 輪專家函詢構建了消化內鏡護理3 項一級指標、11 項二級指標和43 項三級指標。其中要素質量指標是基礎，是統籌安排好內鏡工作的基本要素和條件；環節質量指標是重點，主要突出護理實踐的應用、規范性及評價；終末質量指標是從醫護患三方面對護理過程進行反饋控制，使醫護患三方協調發展和改進，達到護患、醫患和醫護滿意，提高護理質量，同時注重患者健康教育的知曉，患者參與健康管理，從而實現人人享有健康。本研究篩選的指標能夠滿足圍消化內鏡診療中的護理質量與安全的需求，為消化內鏡護理質量評價提供一定的參考。下一步將本指標體系應用于臨床實踐中，逐步完善指標體系，進而再篩選出敏感質量指標，使其更好的為臨床服務，為護理管理者提供質量評價工具。