參松養(yǎng)心膠囊對(duì)高血壓伴持續(xù)性房顫患者心肌缺血及P波離散度的影響

周亮 盧飛飛

泰安市立醫(yī)院心血管內(nèi)科，山東 271000

據(jù)權(quán)威數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球房顫估算患者量已經(jīng)超過(guò)3 350萬(wàn)例，房顫會(huì)導(dǎo)致腦卒中、心衰、心肌梗死、認(rèn)知功能下降等諸多嚴(yán)重疾病［1］。其中持續(xù)性房顫患者更容易引發(fā)心力衰竭。高血壓作為房顫的最重要的危險(xiǎn)因素，會(huì)增加患者房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［2］。在臨床工作中，不乏高血壓伴發(fā)持續(xù)性房顫患者。高血壓伴發(fā)房顫的病理機(jī)制與左房壓力增加、心房間質(zhì)纖維化及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)［3］。心房間質(zhì)纖維化會(huì)導(dǎo)致心肌缺血，同時(shí)受持續(xù)性房顫影響，患者的心房電生理學(xué)產(chǎn)生結(jié)構(gòu)重構(gòu)，P波離散度是反應(yīng)心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)變化的有效指標(biāo)［4］。研究證實(shí)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin II antagonists，ARB）可在降低血壓的同時(shí)減少房顫發(fā)生率及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［5］。因此，對(duì)于高血壓伴持續(xù)性房顫患者，降壓過(guò)程中通常選用ACEI、ARB兩種類型藥物，但ACEI及ARB對(duì)于持續(xù)性房顫的干預(yù)效果無(wú)法滿足臨床需求。傳統(tǒng)的抗心律失常藥物的不良反應(yīng)較多，多數(shù)患者難以長(zhǎng)期持續(xù)性應(yīng)用。經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，參松養(yǎng)心膠囊具有多靶點(diǎn)、多離子通道的調(diào)節(jié)效果，能夠有效緩解室性及房性早搏［6］。因此，本研究將參松養(yǎng)心膠囊作為高血壓伴持續(xù)性房顫患者的臨床用藥，并深入探究其對(duì)心肌缺血及P波離散度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年4 月至2018 年8 月在本院就診的高血壓伴發(fā)持續(xù)性房顫患者84 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組及試驗(yàn)組各42 例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議并同步，遵循《赫爾辛基宣言》原則制定并實(shí)施。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～75歲；②房顫發(fā)作＞48 h且無(wú)法自行轉(zhuǎn)復(fù)或需要經(jīng)非藥物干預(yù)后才能轉(zhuǎn)復(fù)的房顫，即符合持續(xù)性房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；③存在高血壓病史；④中醫(yī)氣陰兩虛證。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴發(fā)肺心病、心肌病、心臟瓣膜病等疾病患者；②近3 個(gè)月存在大型手術(shù)及外傷史；③服用非本醫(yī)院處方開(kāi)具的中藥湯劑及中成藥治療者；④心功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)者。常規(guī)組患者男17例，女25例；年齡范圍為40～72 歲，年齡（61.32±5.42）歲；高血壓病史范圍為3～22 年，病程（7.86±1.76）年；心功能Ⅰ級(jí)22例、Ⅱ級(jí)20例；應(yīng)用纈沙坦治療31 例、應(yīng)用卡托普利11 例；試驗(yàn)組患者男18 例，女24 例；年齡范圍為 41～72 歲，年齡（61.25±5.39）歲；高血壓病史范圍為 3～21 年，病程（7.49±1.82）年；心功能Ⅰ級(jí)22 例、Ⅱ級(jí)20 例；應(yīng)用纈沙坦治療31 例、應(yīng)用卡托普利11 例。兩組患者的性別、年齡、病程、心功能水平及常規(guī)用藥選擇比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），可比性強(qiáng)。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)組 采用常規(guī)治療。均予以抗凝、抗心律失常、低脂、低蛋白及低鹽飲食治療。以纈沙坦及沙庫(kù)巴曲纈沙坦作為主要治療藥物，纈沙坦（北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040217），80.0 mg/次，1次/d，口服；卡托普利（北京太陽(yáng)藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11022410），12.5 mg/次，2 次/d，口服，3 個(gè)月為1 個(gè)療程，服用卡托普利患者治療期間監(jiān)測(cè)血壓，如發(fā)現(xiàn)存在低血壓需停服降壓藥物。

1.2.2 試驗(yàn)組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用參松養(yǎng)心膠囊（北京以嶺藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20103032）1.6 g/次，3次/d，口服，3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心肌缺血 于患者治療前、治療后3 d進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖儀24 h 連續(xù)監(jiān)測(cè)，采集aVF、mV5 及mV1 導(dǎo)聯(lián)變化、心肌缺血總負(fù)荷（total myocardial ischemia load，TIB），TIB 計(jì)算方式依據(jù)24 h 內(nèi)符合動(dòng)態(tài)心電圖的心肌缺血標(biāo)準(zhǔn)的ST段下降幅度及總時(shí)間的乘積。

1.3.2 P波離散度 于治療前、治療后3 d、治療后3個(gè)月應(yīng)用24 h動(dòng)態(tài)心電圖儀記錄24 h內(nèi)最大P波時(shí)限（maximum P wave duration，Pmax）和最小 P 波時(shí)限（minimum P wave duration，Pmin），計(jì)算P波離散度（P wave dispersion，Pd），Pd=Pmax-Pmin。

1.3.3 臨床療效 分為顯效、有效、無(wú)效3 級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。當(dāng)患者原有癥狀及心電圖檢查確定臨床癥狀及房顫發(fā)作完全終止或心室率下降，血壓能夠維持穩(wěn)定視為顯效；當(dāng)患者原有癥狀減輕及心電圖檢查確定持續(xù)性房顫減少或心室率下調(diào)明顯視為有效；當(dāng)原有癥狀無(wú)緩解，心電圖檢查仍存在持續(xù)性房顫者或心室率無(wú)明顯變化視為無(wú)效。

1.3.4 不良反應(yīng) 采集兩組患者用藥期間發(fā)生的乏力、惡心、嘔吐、胃脹、腹痛等藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)SPSS 26.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 心肌缺血 兩組患者治療前mV5、mV1、aVF 導(dǎo)聯(lián)心電圖均較正常心電圖上移，但治療前mV5、mV1、aVF導(dǎo)聯(lián)心電圖及TIB 組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者治療前后比較，mV5、mV1、aVF 導(dǎo)聯(lián)心電圖及TIB水平均呈下降趨勢(shì)（均P＜0.05）；但試驗(yàn)組患者各指標(biāo)下降均更為顯著（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組高血壓伴發(fā)持續(xù)性房顫患者治療前后mV5、mV1、aVF導(dǎo)聯(lián)及TIB變化情況比較（）

表1 兩組高血壓伴發(fā)持續(xù)性房顫患者治療前后mV5、mV1、aVF導(dǎo)聯(lián)及TIB變化情況比較（）

注：常規(guī)組采用常規(guī)治療，試驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用參松養(yǎng)心膠囊治療；TIB 為心肌缺血總負(fù)荷；與本組治療前比較，aP＜0.05；與常規(guī)組治療后3 d比較，bP＜0.05

TIB（mm·min）2.12±0.67 1.72±0.50a 2.19±0.62 1.23±0.46ab組別常規(guī)組例數(shù)42試驗(yàn)組42時(shí)間治療前治療后3 d治療前治療后3 d mV5（mm）1.47±0.42 1.26±0.41a 1.45±0.26 0.82±0.29ab mV1（mm）1.38±0.32 1.23±0.26a 1.39±0.31 0.98±0.26ab aVF（mm）1.41±0.35 1.12±0.30a 1.42±0.32 0.72±0.26ab

2.2 Pmax 及Pd 變化情況 兩組患者治療前Pmax及Pd水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者治療后3 d、治療后3 個(gè)月與治療前相比，Pmax 均顯著下降（均P＜0.05），但試驗(yàn)組患者治療后3 d、3個(gè)月的Pmax下降均更為顯著（均P＜0.05）；兩組患者治療后3 d、治療后3個(gè)月與治療前相比，Pd均顯著下降（均P＜0.05），但試驗(yàn)組患者治療后3 d、治療后3個(gè)月的Pd水平下降均更為顯著（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組高血壓伴發(fā)持續(xù)性房顫患者治療前后Pmax及Pd變化情況比較（ms，）

表2 兩組高血壓伴發(fā)持續(xù)性房顫患者治療前后Pmax及Pd變化情況比較（ms，）

注：常規(guī)組采用常規(guī)治療，試驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用參松養(yǎng)心膠囊治療；Pmax為最大P波時(shí)限，Pd為P波離散度;與本組治療前比較，aP＜0.05；與常規(guī)組治療后比較，bP＜0.05

Pd 50.32±8.97 47.26±7.16a 37.45±6.82a 50.42±8.99 44.28±6.52ab 30.56±5.72ab組別常規(guī)組例數(shù)42試驗(yàn)組42時(shí)間治療前治療后3 d治療后3個(gè)月治療前治療后3 d治療后3個(gè)月Pmax 118.85±6.42 112.35±4.26a 95.38±4.53a 118.79±5.96 110.35±3.66ab 89.76±3.12ab

2.3 臨床療效及不良反應(yīng) 常規(guī)組顯效13 例、有效24 例、無(wú)效 5 例；試驗(yàn)組患者顯效 26 例、有效 14 例、無(wú)效2 例，試驗(yàn)組臨床療效優(yōu)于常規(guī)組（Z=2.824，P＜0.05）。由表3 可見(jiàn)，兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.779，P=0.095）。

表3 兩組高血壓伴發(fā)持續(xù)性房顫患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討 論

高血壓伴持續(xù)性房顫屬于心內(nèi)科常見(jiàn)的心律失常類型，主要存在心肌肥厚、心房?jī)?nèi)壓力升高及炎癥因子侵襲等，由于心房顫動(dòng)會(huì)造成心房收縮規(guī)律失調(diào)，引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)異常，造成部分附壁血栓脫落入血，引發(fā)肺栓塞、腦梗死等疾病，直接危及患者生命質(zhì)量［8］。藥物治療是高血壓伴持續(xù)性房顫的主要治療手段。研究認(rèn)為，在竇性心律復(fù)律基礎(chǔ)上給予控壓治療，有助于延緩病情進(jìn)展［9］。卡托普利及纈沙坦屬于經(jīng)典的ACEI及ARB類藥物，可作為持續(xù)性房顫的常規(guī)藥物治療方案［10］。卡托普利在降低血壓的同時(shí)會(huì)阻斷房顫時(shí)心房組織內(nèi)的致纖維化信號(hào)傳導(dǎo)通路的激活，逆轉(zhuǎn)心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)進(jìn)程，阻止房顫發(fā)生及改善心臟功能［11］。纈沙坦在降低血壓的同時(shí)能夠避免對(duì)心率及心臟收縮功能產(chǎn)生影響，且血漿蛋白結(jié)合率升高，而且藥效不會(huì)受食物影響［12］。

我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將心房顫動(dòng)歸于“心悸”“脈結(jié)代”“怔忡”等范疇，其發(fā)病機(jī)制可歸于外邪入侵、心絡(luò)失養(yǎng)、血行不暢、脈絡(luò)瘀阻等癥［13］。心房顫動(dòng)患者心氣不接，心臟悸動(dòng)不可控制，治療方面常以益氣養(yǎng)陰、滋陰養(yǎng)血、活血通絡(luò)為主［14］。參松養(yǎng)心膠囊具有活血通絡(luò)、滋陰養(yǎng)心、補(bǔ)益元?dú)獾墓πА，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，持續(xù)性房顫會(huì)增加血管活性物質(zhì)，造成內(nèi)皮細(xì)胞受損，引起纖溶性及血栓形成，最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化及炎癥反應(yīng)增加［15］。參松養(yǎng)心膠囊組方中以人參補(bǔ)益元?dú)狻Ⅺ湺B(yǎng)陰生津、甘松活血安神，土鱉蟲活血化瘀，桑寄生、山茱萸性復(fù)脈養(yǎng)血、益氣養(yǎng)陰，黃連養(yǎng)心清血等，諸藥共湊安神寧心、活血通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰之功，繼而改善心肌細(xì)胞代謝功能，從而達(dá)到調(diào)節(jié)心臟節(jié)律及自律性的目的［16］。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者在治療后3 d 的mV5、mV1、aVF 導(dǎo)聯(lián)心電圖及TIB 水平更低，這一研究結(jié)果與鄭魏［17］的研究結(jié)果相似。朱小莉等［18］研究統(tǒng)計(jì)，高血壓患者中約有75%患者存在無(wú)癥狀性心肌缺血，而伴發(fā)持續(xù)性房顫患者的心肌缺血程度有所增加。mV5、mV1、aVF 導(dǎo)聯(lián)心電圖升高是心肌缺血的一種評(píng)價(jià)方式。同時(shí)，TIB作為評(píng)價(jià)心肌缺血疾病嚴(yán)重程度的有效方式，既能夠確定有癥狀的心肌缺血，也可以確定無(wú)癥狀的心肌缺血，是心肌缺血定量評(píng)價(jià)的唯一指標(biāo)。因此，本研究將TIB 及mV5、mV1、aVF 導(dǎo)聯(lián)心電圖作為主要觀察指標(biāo)，用以明確參松養(yǎng)心膠囊對(duì)心肌缺血的改善作用。可見(jiàn)，參松養(yǎng)心膠囊能夠更快緩解高血壓伴持續(xù)性房顫患者的心肌缺血程度。

同時(shí)，觀察P 波離散度發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用參松養(yǎng)心膠囊的試驗(yàn)組患者的Pmax 在治療后3 個(gè)月顯著降低，Pd 在治療后3 d已經(jīng)明顯改善。Pmax、Pd 是近年來(lái)用于評(píng)估房顫患者心房?jī)?nèi)部電生理參數(shù)的指標(biāo)之一，能夠?qū)π姆績(jī)?nèi)非勻質(zhì)電活動(dòng)及心房傳導(dǎo)異常變化形成評(píng)價(jià)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，黃連對(duì)心肌動(dòng)作電位具有延遲效應(yīng)，山萸肉能夠減弱心肌組織自律性，人參、皂苷等具有改善血壓、提升心率的強(qiáng)心功效。參松養(yǎng)心膠囊中所加入的甘松含有心肌細(xì)胞鉀、鈉離子通道的特異性蛋白，能夠促進(jìn)鉀離子外流，對(duì)延長(zhǎng)動(dòng)作電位及膜電位產(chǎn)生抑制效應(yīng)［19］。可見(jiàn)，參松養(yǎng)心膠囊對(duì)Pd 能夠產(chǎn)生下調(diào)作用，適用于高血壓伴持續(xù)性房顫患者。結(jié)合上述結(jié)果及療效觀察發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者的臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生率更低。參松養(yǎng)心膠囊不良反應(yīng)僅以腹脹較多，但多數(shù)患者能夠耐受。

綜上所述，參松養(yǎng)心膠囊用于高血壓伴發(fā)持續(xù)性房顫患者，能夠減輕心肌缺血程度，降低P 波離散程度，不良反應(yīng)少，安全性高。

利益沖突：作者已申明文章無(wú)相關(guān)利益沖突。