急診超急性期腦梗死患者溶栓流程改造的效果研究

趙娟 楊富英 華學鋒 賴文婷 何敏超

1廣州市第一人民醫院肝膽外科 510180；2廣州市第一人民醫院神經內科 510180；3廣州市第一人民醫院急診科 510180

急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）是我國老年患者的主要死因［1］，在超急性期（發病4.5 h 內）靜脈溶栓是有效減輕致殘率和病死率的方法，越早溶栓效果越好。從到達急診至開始靜脈溶栓時間（door to needle time，DNT）為最關鍵指標，各大指南均認為DNT 需盡量縮短，2018 年美國心臟協會/美國卒中協會指南［2］建議 DNT 在 60 min 內。但臨床實踐中DNT 較長，我國多項研究顯示平均DNT 超過指南建議的60 min［1，3-4］。縮短院前延誤有賴于長期多途徑的公眾宣教，而縮短院內延誤相對見效更快，在臨床工作中更為重要。本院自2017 年11 月開始對急診超急性期腦梗死患者溶栓流程進行改造，取得較好效果，并于2019年5月被授予國家級“高級卒中中心”單位。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性納入2016年1月到2019年12月本院急診收治的行靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者158例為研究對象，其中男102例，女56例，年齡（69.12±12.75）歲，各年度間性別、年齡比較差異均無統計學意義。（1）納入標準：自行急診就診，符合腦梗死診斷標準并符合靜脈溶栓治療適應癥；患者家屬知情同意，并最終進行溶栓。（2）排除標準：未進行溶栓的患者；反復短暫腦缺血發作行溶栓者；病例資料不全者；120轉運以及外院轉運的患者。

1.2 方法

1.2.1 改造前流程 護士在接診臺常規接診分診，根據患者排隊順序依次送入診室予以診查；獲得頭顱CT 報告排除岀血后急診醫師通知神經內科醫師；神經內科醫師獲得知情同意，患者家屬繳費及辦理住院手續后送入病房進行溶栓。

1.2.2 改造后流程 （1）卒中識別及快速響應的培訓。根據FAST［口角歪斜（face）、單側上肢平舉無力（arm）、語言障礙（speech）時，立即尋求救助（time）］作為急救人員快速識別早期卒中工具。120 出車人員在發現疑似卒中并在時間窗的患者時提前激活急診及卒中團隊。定期培訓、考核，明確所有接診護士均具有快速識別溶栓患者及給予溶栓幫助的目標。（2）卒中專科護士崗位設置。建立并完善院內卒中專科護士的培訓考核制度、資格認證及崗位職責。接診臺24 h 有卒中護士在崗。從接診、溶栓，到護送溶栓患者入住卒中單元病房，全程由卒中專科護士跟進，規范落實溶栓路徑。（3）優化評判溶栓路徑。在急診醫師判斷可能需要溶栓后，開具血糖、血壓、指尖血氧飽和度檢測、血常規、生化、凝血、頭顱CT 的醫囑后，呼叫護士進行留取血樣，督促護工轉運患者快速掃描頭顱CT，建立以患者入急診后15 min 內掃描頭顱CT 的考核指標。（4）卒中綠色通道的完善。制做卒中綠色通道專用章、卒中患者胸牌，設置卒中診室、卒中專用搶救床、卒中用品專柜。檢驗科及影像科按照綠色通道的要求快速檢測及出具報告。建立以患者入急診后30 min內獲取CT 報告，45 min 內獲取檢驗報告的考核指標。（5）患者宣教的改進。通過宣教視頻的滾動播出及張貼宣傳海報，列舉溶栓的必要性、重要性、適應證及禁忌證。由卒中護士引導患者及家屬在等待卒中團隊醫師會診及等待檢驗、影像結果時進行患者家屬教育，強調溶栓快速決策的重要性，協助卒中醫師團隊縮短獲取知情同意的時間。（6）建立卒中中心，加強多學科協作。建立由神經科、急診科、護理部、放射科、介入手術中心、檢驗科、藥學部及其他相關科室組成的卒中中心。院內卒中團隊24 h 在崗，有卒中專用手機隨時保持聯系，接急診電話通知后15 min 內到達急診室。在卒中團隊快速判斷需要溶栓并獲取知情同意后，手寫處方并蓋卒中專用章，可在患者繳費前由卒中護士前往急診藥房取溶栓用藥。（7）靜脈溶栓地點前移至急診室。急診藥房24 h備溶栓藥物，由卒中護士在急診室配置并使用。溶栓同時電話通知卒中單元病房做好接收患者的準備。卒中護士及醫師在靜脈泵入阿普替酶（靜脈溶栓藥物）過程中轉送患者至卒中單元病房。建立以患者入急診后60 min內進行靜脈溶栓的考核指標，改造后的溶栓流程及目標時間節點見圖1。

1.2.3 關鍵時間節點 建立3 個時間節點：入急診到掃描頭顱CT 的時間，掃描頭顱CT 到簽署知情同意的時間，簽署知情同意到開始溶栓的時間。3個時間相加得到DNT。

1.3 統計學方法 使用SPSS 23.0進行數據處理，首先對年齡及3 個時間節點進行正態分布檢驗及方差齊性檢驗，不符合正態分布的計量資料數據使用M（P25，P75）表示，符合正態分布的計量資料數據使用以均數±標準差（）表示的方式描述，符合正態分布的數據使用獨立樣本t檢驗/F檢驗，不符合的使用非參數檢驗，選擇K 獨立樣本檢驗中的Kruskal-Wallis檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2016 年至2019 年急性腦梗死患者經急診溶栓的例數逐年增加，2016 年 20 例、2017 年 22 例、2018 年 46 例、2019 年70 例；溶栓達標率逐年提高，2016 年5.00%、2017 年9.09%、2018年43.49%、2019年55.71%。DNT中位數由改進前的112 min（2016年）縮短到59 min（2019年），DNT最短為24 min，4年間各時間節點變化具體見表1，具體差值見表2。

3 討 論

圖1 改造后的溶栓流程及目標時間節點

表1 2016—2019年急性腦梗死患者各溶栓時間節點的變化情況[min，M（P25，P75）]

表2 2017—2019年急性腦梗死患者各溶栓時間節點與2016年的差值（min）

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是嚴重影響人民健康的疾病，是目前中國老年患者最主要的死因［1］。“時間就是大腦”，AIS發生后再灌注治療每延遲1 min，將死亡190萬個神經元［5］。研究前通過基礎調研發現本院急診DNT耽誤時間主要在于：接診護士沒有能力及時發現需要溶栓的患者；缺乏隨時準備的卒中團隊；等待影像及驗血結果時間較長；進行了不必要的多模式影像學檢查；卒中團隊醫生對溶栓的不確定性，對一些較特殊的患者（年齡較大、癥狀過輕或過重、心源性腦卒中等患者）存在風險厭惡的傾向；患者家屬對溶栓風險及機制存在疑慮，宣教時間長；靜脈溶栓地點距離急診太遠等。針對這些耽誤的主要環節修訂急診溶栓流程，使DNT 相對縮短47.32%。本院DNT 中位數為59 min，稍短于 NINDS 所建議的 60 min［6］和上海華山醫院的74 min［7］，但長于上海長海醫院的 44.3 min［8］和深圳市第二人民醫院的 51.89 min［9］。

從關鍵時間節點的變化來看，入急診到掃描頭顱CT 的時間逐年縮短，與以下因素有關：（1）急診科醫護團隊專業技能的提升，《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［10］對溶栓前必須完成的檢查和非必需的檢查都給出了明確的指引，急診醫生專業知識的提升避免了過多檢查導致的延誤。接診臺護士專業知識的提升可以準確及時的判斷疑似AIS患者。（2）綠色通道的完善，患者無需繳費即可優先化驗血標本及行CT檢查，立即出具報告。

掃描頭顱CT到簽署知情同意的時間雖逐年縮短，但差異無統計學意義。延誤減少與以下因素有關：（1）卒中專科護士在處置患者的間隙進行初步的健康教育，縮短卒中團隊獲得知情同意的時間。（2）卒中團隊24 h在崗，在獲取CT口頭報告后即開始進行知情同意的談話，溶栓態度較前更為積極。延誤減少效果不明顯與我國公眾AIS的健康教育欠缺有關。有文獻報道，從獲得影像學檢查結果至開始使用溶栓藥的平均時間為85 min，較同期歐美國家多出30～60 min。溶栓的知情獲取困難是我國目前DNT較歐美國家明顯延長的主要原因（英美等發達國家靜脈溶栓無需知情同意）［1］。

簽署知情同意到開始溶栓的時間逐年縮短，與以下因素有關：溶栓地點由病房前移到急診，避免了轉運耽誤的時間；無需患者繳費即可通過綠色通道在急診藥房拿到溶栓藥物，避免了繳費和藥房送藥到病房延誤的時間。

急診溶栓流程改造是縮短院內延誤的重要措施［11］。盡管經過流程改造后，DNT明顯縮短，但與發達國家和地區相比，仍然存在進步空間。芬蘭赫爾辛基大學中心醫院2002年開始將AIS患者首診地點從急診室轉移到CT室，將DNT縮短至平均20 min［12］。提高AIS患者時間窗內溶栓率除了減少院內延誤以外，院前因素也不能忽視。我國80%AIS患者不能在發病3 h內達到醫院［5］，如何通過多種途徑對公眾進行健康教育，提高公眾對腦卒中的認識也是我們需要認真思考的問題。