模擬環境下臨床醫學實習生腹腔鏡操作能力培養的研究

江卓飛 何均初 鄭玉華 黃曉斌 肇麗杰 柳曉春

1南方醫科大學附屬佛山婦幼保健院婦科，廣東 528000；2廣東醫科大學醫院管理處，湛江 524023

腹腔鏡技術興起于二十世紀九十年代，因其微創等優點，得到廣泛應用，已成為現代婦科、外科等臨床診療的重要手段［1］。鑒于腹腔鏡技術的診療價值，應在臨床工作中盡早對即將走上臨床崗位的醫學生進行腹腔鏡技能的培養，提升其操作水平。在腹腔鏡臨床帶教中建立以臨床醫學實習生為主體，多觀察多動手，理論結合實踐，重在操作訓練的臨床實踐帶教體系［2］。通過該種帶教體系，培養臨床實習生具有良好的手眼協調能力和三維空間想象力等，解決臨床醫學實習生初學者突出的問題［3-4］。腹腔鏡模擬訓練對提高醫學生腹腔鏡操作水平，進入臨床適應真實手術術者角色有著極大的幫助［5］。本研究通過在模擬環境下，對臨床醫學實習生展開腹腔鏡理論知識培訓及操作訓練，探討研究對象腹腔鏡操作能力的培養，以期為本科臨床實踐教學改革提供有價值的參考，推動臨床實踐教學的發展［6-7］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2020 年1 月在佛山市婦幼保健院進行本科階段臨床實習的醫學生為研究對象。在研究對象知情同意下，隨機選取滿足課題研究的40名臨床實習醫學生為研究對象。研究對象均為全日制本科臨床醫學四年級學生（臨床實習生），男20名，女20名，年齡（21.80±0.85）歲。培訓帶教老師由具有婦科腹腔鏡培訓資格、高級職稱的婦科醫師擔任。

1.2 腹腔鏡理論知識培訓 腹腔鏡理論知識培訓設16學時，課程包括現場察看腹腔鏡成套設備、腹腔鏡手術醫師培訓、腹腔鏡手術儀器設備認知、手術器械的工作原理、性能及使用方法、腹腔鏡手術的基本技能和技術、操作方法以及手術適應證、禁忌證等。具體有：持鏡（姿勢與手法）、術野的顯露、Trocar放置、手術體位、術者配合、止血、縫合和結扎、縫針置入、持針器針的夾持、縫針的刺入、縫針的拔出、打結等［8］。

1.3 模擬環境下腹腔鏡操作訓練 模擬環境下腹腔鏡操作訓練設30 學時，包括觀看模擬操作培訓視頻及手術錄像。模擬操作培訓分為訓練箱及動物腹腔內操作培訓，主要訓練學員的定位、抓持、分離、單手操作和雙手配合的能力。訓練箱操作培訓包括：夾豆豆訓練、梅花樁訓練、穿針訓練、縫合打結訓練。具體培訓如下。①夾豆豆訓練：將豆豆從一塑料蓋子轉移到另一個蓋子上，計算60 s 內完成數量；②梅花樁訓練：將黃豆由塑料杯子里放置到所有梅花樁上，計算共放30 顆所需要的時間；③穿針訓練：將帶針線從羊眼螺釘上的圓孔里逐一穿過，計算共穿過30 個孔所需要的時間［9］；④縫合打結訓練：在乳膠縫合模塊上，以完成1 個縫合并打4 個結計算為1 次，計算2 min 內能完成的次數。動物腹腔內操作培訓主要是縫合打結止血訓練，選用兔子，建立人工氣腹，斷開兔子腸管，按照外科手術要求，對斷開的腸管間斷縫合4 針進行端-端吻合，計算其完成所需的時間。

1.4 統計學分析 對所收集的數據采用SPSS 22.0 統計軟件進行分析。腹腔鏡操作理論知識培訓前后考核成績、模擬臨床操作訓練前后數據對比采用配對t檢驗，用均數±標準差（）表示正態分布數據；腹腔鏡操作培訓前后帶教滿意度問卷調查結果對比采用χ2檢驗。兩種檢驗均以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

所有研究對象依從性高，均全程參與本課題研究。培訓帶教老師積極認真負責開展腹腔鏡理論知識培訓、模擬操作訓練及問卷調查，并按照相關評價指標進行數據收集。

2.1 培訓前后腹腔鏡理論知識考核比較 培訓前對研究對象的腹腔鏡理論知識進行基線考核，然后開展相對系統的培訓，并進行培訓后考核。結果顯示，培訓后考核得分明顯高于培訓前［（79.90±6.47）分比（63.83±5.51）分］，差異有統計學意義（t＝-19.66，P＜0.001）。

2.2 模擬環境下腹腔鏡操作訓練前后比較 研究對象完成腹腔鏡理論知識培訓前測試后，隨即開展模擬環境下操作考核，得出培訓前腹腔鏡操作成績。開展腹腔鏡理論知識培訓后測試，并進行模擬環境下操作訓練，完成系統訓練后進行操作考核，得出訓練后操作成績。模擬環境下訓練箱考核項目有4項（夾豆豆、梅花樁、穿針及縫合打結），具體操作成績見表1，各項培訓前后相比較，培訓后成績均優于培訓前，差異均有統計學意義（均P＜0.001）。動物腹腔內操作考核項目為縫合4針打結止血，培訓后的操作時間明顯少于培訓前［（19.68±3.03）min 比（29.48±2.22）min］，差異有統計學意義（t＝14.44，P＜0.001）。

表1 40名臨床實習醫學生模擬環境下訓練箱訓練前后腹腔鏡操作能力考核比較（）

表1 40名臨床實習醫學生模擬環境下訓練箱訓練前后腹腔鏡操作能力考核比較（）

時間培訓前培訓后t值P值夾豆豆（個/min）11.28±2.14 30.63±2.72-40.11＜0.001梅花樁（s）144.68±5.37 48.88±3.35 92.23＜0.001穿針（s）195.68±8.70 106.98±8.98 48.41＜0.001縫合打結（次/min）0.65±0.62 4.08±1.05-18.11＜0.001

2.3 腹腔鏡理論與操作培訓前后帶教滿意度問卷調查結果比較 采用問卷調查形式，對研究對象開展腹腔鏡理論與操作培訓前后帶教滿意度調查，獲得包括理論與操作技能掌握情況、培訓帶教老師帶教效果及對腹腔鏡學習效果的滿意度評價，培訓后的滿意度均高于培訓前，差異均有統計學意義（均P＜0.05），具體情況見表2。

表2 40名臨床實習醫學生腹腔鏡理論與操作培訓前后滿意度問卷調查結果比較（n）

3 討 論

3.1 平面與立體教學相結合，重視教具的使用 在腹腔鏡理論知識培訓的過程中，主要借助多媒體進行講授，但是，面對腹腔鏡知識欠缺的臨床醫學實習生來說，立體教學同時輔以教具的使用，能有效促使講授的理論知識更形象生動具體。本課題使用了7學時（占比43.75%）進行理論知識現場教學，教學場地設在醫院內鏡培訓中心（衛生部四級婦科內鏡培訓基地），教具為腹腔鏡教學相關設備，由帶教老師逐一現場講授腹腔鏡主要設備、手術儀器認知、手術器械的工作原理、性能及使用方法等。立體教學及教具的使用大大增強了研究對象的認知和記憶，有利于后續的模擬操作訓練。研究結果顯示，理論知識培訓后考核得分明顯高于培訓前，同時有36 名（90.0%）研究對象對理論掌握情況感到滿意。

3.2 理論與實踐相結合，重視模擬訓練與動手操作腹腔鏡技術是一門操作性很強的內鏡技術，已成為現代婦科、外科臨床診療的重要手段。為使臨床醫學實習生早接觸、反復接觸、盡早掌握腹腔鏡技術基本技能，結合我國醫療衛生現狀及醫學教育模式，要敢于打破以往在婦科、外科實習中，“以觀摩為主”，多看少動手，沒有進行模擬環境訓練的傳統臨床實踐教學模式，建立以臨床醫學實習生為主體、帶教老師為主導、臨床實習為中心、理論與實踐相結合、重視模擬培訓及動手操作的臨床實踐帶教體系［2］。國外研究顯示，對剛進入臨床工作的醫學生進行腹腔鏡模擬培訓，是一種快速有效促使他們掌握腹腔鏡手術基本技能的方式，此培訓方式尤為必要［9］。本研究也顯示，模擬環境下訓練箱訓練前后，包括夾豆豆、梅花樁、穿針、縫合打結4 項操作及動物腹腔內訓練前后縫合打結止血操作，訓練后的操作能力遠遠優于訓練前，與此相應的，有36 名（90.0%）研究對象對操作技能掌握情況表示滿意。因此，在婦科、外科臨床實踐教學中，提高實習生腹腔鏡操作基本技能，應重視實習生的模擬訓練與動手操作。

3.3 肯定與鼓勵并存，做好帶教指導工作 臨床醫學實習生進入臨床科室開展實習，其臨床動手能力欠缺，在婦科、外科實習中尤為體現。在臨床實踐過程中，帶教老師應換位思考，多點肯定，常常鼓勵，給予他們信心，耐心進行講授和訓練，尤其在進行模擬訓練時，鼓勵學生多動手，多感受鏡下三維空間感，遇到不懂的可積極反饋，尋求帶教老師指導。本課題統計數據顯示，有38 名（95.0%）研究對象對學習效果感到滿意，有37 人（92.5%）對帶教工作表示肯定。研究表明，開展腹腔鏡理論知識培訓，在模擬環境下操作訓練，帶教老師的詳細講授，耐心指導，全力做好帶教工作，在訓練中肯定、鼓勵實習生，對提高研究對象腹腔鏡操作能力，都起到莫大的促進作用。

除以上幾點，醫院重視臨床實踐教學活動，尤其是腹腔鏡模擬訓練帶教工作，購買腹腔鏡培訓教學儀器，制定帶教獎勵制度，讓帶教人員安心帶教等客觀因素，也助推臨床醫學實習生腹腔鏡操作能力培養的成功。當然，本課題也有一定的局限性，如模擬環境下腹腔鏡操作訓練無法提供像真實手術那樣的操作環境，模擬操作訓練過程與實際手術操作存在差距，故在模擬環境下腹腔鏡操作培訓中提升的技能能否等同轉換為真實手術中的表現尚需進一步探討［10-11］。

綜上所述，對本科臨床醫學實習生進行腹腔鏡理論知識培訓，在模擬環境下訓練其操作技能，能有效提高其腹腔鏡理論知識及基本操作能力，為臨床醫學生進入臨床工作打下良好的內鏡技術基礎，為本科的臨床實踐教學改革提供參考。