閉合式29G針頭引導雙直針間斷縫合虹膜根部離斷的效果

祁媛媛，王海波，李勝

（大連醫科大學附屬大連市第三人民醫院眼科，遼寧 大連 116033）

眼球鈍挫傷常可造成虹膜根部離斷導致瞳孔變形，大的虹膜根部離斷患者多伴有畏光、單眼復視、眩光、視力矯正不良，嚴重影響患者的視覺和生活質量，需手術復位。傳統的虹膜根部離斷的手術方法較多，將虹膜嵌于切口內縫合，或將虹膜縫合于房角處，但均有手術復雜、時間較長等缺點，且可能引起出血、損傷晶體等并發癥。閉合式29G針頭引導雙直針間斷縫合法治療虹膜根部離斷，操作步驟簡單，可快速解剖復位，并可有效防止發生并發癥。本研究探究閉合式29G針頭引導雙直針間斷縫合虹膜根部離斷的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2018年1月至2019年6月收治的24 例（24 眼）外傷性虹膜根部離斷患者的臨床資料，其中男16 例（16 眼），女9 例（9 眼）；年齡22～65 歲,平均（43.5±15.6）歲；眼鈍挫傷20例,爆炸傷4例；虹膜根部斷離范圍：1個象限9例，1～2個象限10例，＞2個象限5例；傷眼最佳矯正視力：光感＜0.02 3例，0.02～0.2 14例，0.2～0.4 6 例，≥0.5 者1 例；合并外傷性白內障14 例，晶體不全脫位2例，前房積血10例，玻璃體積血6例。所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書.

1.2 納入及排除標準 納入標準：離斷范圍＞1/4 象限且存在復視、畏光等癥狀；存在雙瞳等影響外觀者；合并眼部多發損傷，如外傷性白內障、玻璃體出血、晶體脫位等影響手術操作者。排除標準：離斷范圍＜1/4 象限且無復視等癥狀者。

1.3 方法 所有患者行最佳矯正視力、裂隙燈、眼底、眼壓、房角鏡檢查，術后隨訪3 個月。首先球后阻滯麻醉，于虹膜離斷側做以穹窿部為基底的結膜瓣，暴露角鞏膜緣，雙極電凝止血，于虹膜根部斷離對側的角膜緣內1 mm 處，15°穿刺刀做角膜側切口，前房注入粘彈劑，10-0聚乙烯縫線雙直針分別自角膜側切口進入前房，挑起虹膜斷離緣，將29G 針頭從虹膜斷離處角鞏緣后1.5 mm處穿入前房，將直針從虹膜斷離緣穿過并與29G 針頭插入對合，退出29G 針頭將直針引出前房，鞏膜表面結扎縫線，根據虹膜根部離斷范圍，用同樣方法，分別多組間斷縫合虹膜根部離斷，清除前房內粘彈劑，球結膜復位縫合。合并玻璃體出血、外傷性白內障、晶體脫位者，在虹膜根部離斷復位后聯合進行手術；合并前房積血者，聯合前房沖洗術，見圖1。

圖1 手術相關情況

1.4 觀察指標 觀察29G針頭引導雙直針間斷縫合虹膜根部離斷的效果和并發癥情況。

1.5 統計學方法 將所有數據導入Excel 2010中進行分析。

2 結果

2.1 效果 所有患者虹膜根部離斷全部復位，單眼復視、畏光癥狀消失。瞳孔恢復圓形者10眼（41.7%），瞳孔恢復近圓形者11 眼（45.8%），3 眼（12.5%）瞳孔欠圓，與術前虹膜萎縮狀態有關。

2.2 視力情況 術后，所有患者視力均有不同程度的提高。術后視力恢復情況與眼內其他組織損傷情況相關，見表1。

2.3 房角及眼壓 術后1、3個月，所有患者均行前房角鏡檢查，房角除有色素堆積于小梁網外，均未發生與縫合相關的房角粘連。有1例因外傷所致房角后退而眼壓持續高，之后行抗青光眼手術后眼壓正常，其余患者術后1、3個月眼壓正常。

表1 手術前后患者視力情況（眼）

2.4 并發癥 術后無線結暴露、無感染、前房出血等并發癥發生。

3 討論

虹膜根部離斷多發生于各種眼外傷中，也可出現在白內障摘除等內眼手術中[1-2]。虹膜根部與睫狀體相連處相對薄弱，嚴重的眼球頓挫傷使眼球變形，角膜鞏膜環擴大及瞳孔括約肌收縮，同時，房水沖擊，導致虹膜根部從睫狀體附著處斷裂。當虹膜根部離斷產生單眼復視、畏光、雙瞳、視力障礙時，需進行手術修復。以往采用的手術方式包括單純嵌頓法、經角膜縫線法等，開放性手術方式操作復雜，存在出血、虹膜坎頓引起愈合不良或增加交感性眼炎、增加房角上皮化的發生率，虹膜組織前移會導致房角結構紊亂、房角粘連引起青光眼等[3]，大多在角鞏膜緣有原傷口或同時做其他手術需要角鞏膜緣切口時才應用，已逐漸被淘汰。隨著顯微手術的開展及微創觀念的深入，現多采用閉合式手術方式修復虹膜根部離斷[4-6]。Bardak等[7]用一針尖帶孔的細針在閉合狀態下修復離斷虹膜，Silva 等[8]也采用閉合單結法修復虹膜根部離斷，均取得了良好的效果。

本研究進行虹膜根部離斷修復手術多于患眼傷后1～2周，因嚴重的眼球鈍挫傷導致虹膜根部離斷多合并眼內出血、眼內炎癥反應等，過早手術會加重眼內炎癥反應并導致再次前房出血等，過晚手術會產生虹膜粘連或萎縮而增加手術難度，影響預后。因此，本研究于傷后早期使用激素、止血促進血吸收等藥物，待傷后1～2周眼內情況穩定后，再行虹膜根部離斷修復術。

Omar Yousif[9]利用27G 針頭輔助直針進行虹膜根部離斷修復，Wan等[10]利用雙針直接從透明角膜切口穿入對側虹膜根部離斷側出針，間斷縫合治療虹膜根部離斷，均取得了良好效果，簡單易行，本研究結合兩者的優缺點，在其基礎上改良并簡化了手術步驟。①不制作鞏膜瓣，減少出血，制作結膜瓣后充分止血，將線結結扎于鞏膜表面，術后復查隨訪，未見線結暴露或感染。②將虹膜根部縫合固定于角膜緣后1.5 mm，更加符合其生理解剖位置，術后房角結構恢復佳，不易出現房角粘連、眼壓升高等并發癥，遠期效果好，這與Agarwal等[11]研究結果一致。③術中使用粘彈劑，將卷曲的虹膜展平，利于縫合。④鉤出虹膜邊緣時，不要將虹膜過分牽拉，以免引起瞳孔變形或撕裂。⑤用29G 針頭輔助，可將虹膜挑起遠離晶狀體，使穿過虹膜更容易，也避免損傷晶狀體。同時，雙手操作，從角鞏膜緣和角膜側切口穿出均在29G針頭引導下，更好的控制了出針方向，縮短了手術時間，避免采用單針縫合法不容易控制出針方向、且易引起損傷晶體或角膜內皮等并發癥的缺點。⑥29G針頭針頭細，密閉性好，取材容易。⑦間斷縫合虹膜根部離斷，不易脫落。

綜上所述，閉合式29G針頭引導雙直針間斷縫合虹膜根部離斷，具有效果良好、方法簡單、損傷小、易操作、易取材等優點，值得臨床推廣。