取消藥耗加成及按病種分值付費對公立醫院運營的影響
——以廣州市某醫院為例

仇 瑞

（廣州市紅十字會醫院，廣東 廣州 510000）

取消藥品和耗材加成是破除公立醫院以藥補醫，擠壓醫用耗材虛高價格的重要舉措。2017 年4 月，國家七部委發布的《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》要求所有公立醫院全部取消藥品加成（中藥飲片除外）。2017 年11 月《國家發展改革委關于全面深化價格機制改革的意見》中又提出要進一步取消醫用耗材加成。廣州市于2017 年7月15 日起取消藥品加成，調整醫療服務價格，并從2018 年12 月29 日起全面取消醫用耗材加成。與此同時，醫保在醫改中的基礎性作用不容忽視，醫保支付方式改革與取消藥品和耗材加成等政策共同對醫療資源的配置、醫療服務行為的調節產生重要影響。2017 年6 月《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》指出要完善總額控制，推行按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。廣東省自2018 年1 月起在全國率先全面開展按病種分值付費，因地制宜將總額控制與按病種付費有機結合[1]。目前已有較多研究分析取消藥品加成對公立醫院服務量、服務效率和費用等運營數據的影響[2-4]，關于耗材加成影響的研究不多[5,6]，尚缺乏按病種分值付費影響的研究。本研究旨在分析取消藥品和耗材加成以及按病種分值付費對廣州市某公立三甲醫院運營的影響，為公立醫院后續改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源

數據來源于廣州某三甲醫院病案科的醫療機構病案統計管理系統，結合政策實施時間分4 個時間段從中提取醫療服務量、服務效率與費用等運營相關數據。鑒于取消藥品加成自2017 年7 月開始，提取醫改前的2016 年下半年作對照，醫改后提取時間段分別為2017 年下半年（取消藥品加成后）、2018 年下半年（按病種分值付費后）和2019 年下半年（取消耗材加成后）。

1.2 研究方法

采用Excel 2007 對數據進行處理分析。采用描述性統計分析方法，對前述4 個時間段醫院醫療服務量、服務效率及住院費用相關指標進行對比分析。醫療收入采用結構變動度分析法考察收入結構及其變化，主要通過結構變動值（VSV）、結構變動度（DSV）、結構變動貢獻率3 個指標來測量[7]。VSV 為某一子項目構成比的期末值與期初值之差，反映某時期內各子項目變動的方向與程度，即VSV=Xi1－Xi0（Xi為各子項目構成比，0 代表期初，1 代表期末）。DSV 為各子項目VSV 的絕對值總和，反映事物內部結構在某時期內的綜合變化情況，即DSV=Σ|Xi1－Xi0|。結構變動貢獻率則是某一子項目VSV 的絕對值在DSV 中所占的比重，反映各子項目變動對整體變動的影響大小，結構變動貢獻率=|Xi1－Xi0|/DSV×100%。

2 結果

2.1 門診量及部分設備工作量

與醫改前的2016 年下半年相比，醫改后連續3年同期門診人次和普通門診人次逐年下降，而專家門診人次占比和總CT/MR/PET-CT 人次逐年上升。相鄰年份間比較，2019 年下半年普通門診人次、專家門診人次占比和總CT/MR/PET-CT 人次同比變化最大，其中普通門診人次和總CT/MR/PET-CT 人次同比分別改變了-10.71%和19.74%，與醫改前相比分別改變了-23.35%和37.23%，專家門診人次占比同比上升5.73%，比醫改前上升9.38%，見表1。

表1 醫改前后門診人次及總CT/MR/PET-CT 人次

2.2 住院醫療服務量和服務效率

與醫改前相比，醫改后連續3 年同期平均住院日呈逐漸下降趨勢，其余指標呈逐漸上升趨勢。相鄰年份間比較，2018 年下半年各指標同比變化最大。出院人數和三四級手術+介入人次數于2018 年下半年分別同比上升了4.26%和13.20%，于2019 年下半年分別比醫改前上升了10.22%和34.66%。病床使用率和C+D 型（疑難和危重型）人次占比于2018 年下半年分別同比上升了3.17%和8.91%，于2019 年下半年分別比醫改前上升了3.94%和15.19%。平均住院日于2018 年下半年同比下降了0.52 d，于2019 年下半年比醫改前下降了0.98 d，見表2。

表2 醫改前后住院醫療服務量部分指標

2.3 住院次均費用及自付比例

與醫改前相比，醫改后連續3 年同期住院費自付比例逐年下降，2019 年下半年比醫改前下降3.73%。次均住院費用和次均耗材費呈曲折上升趨勢，年均增長率分別為2.57%和3.12%，各年份次均住院費用同比增長率均低于該地區常住居民人均可支配收入增長率[8]。次均藥品費總體呈下降趨勢且下降較顯著，年均下降9.13%，見表3。

2.4 醫療收入結構

2016-2019 年醫療收入中，藥品收入占比均為最高，但逐年下降，從醫改前的42.37%下降至2019 年下半年的32.15%。技術勞務性收入占比逐年上升，從醫改前的16.92%上升至2019 年下半年的25.05%。檢查化驗收入和衛生材料收入占比變化不大，略有上升，見表4。

表4 醫改前后各項醫療收入占比 單位：%

2.5 醫療收入結構變動度分析

2016-2019 年醫療收入VSV 變化最大的是藥品收入，為-10.22%；其次為技術勞務性收入，為8.13%。檢查化驗收入和衛生材料收入VSV 變化較小，其絕對值均未超過2%。藥品收入在各時間區間均負向變動，而技術勞務性收入均正向變動。2016-2019 年醫療收入DSV 波動達20.58%，單個時間區間DSV 變動幅度最大的是2016-2017 年，達11.93%，后逐漸減小。2016-2019 年結構變動貢獻率最大的是藥品收入，達49.65%，其次是技術勞務性收入，為39.52%，檢查化驗收入貢獻率最小，為2.31%，見表5。

表5 醫改前后醫療收入VSV、DSV 和結構變動貢獻率 單位：%

3 討論

取消藥品和耗材加成以及按病種分值付費改革后，醫院總體運行平穩，住院費用增長得到控制，醫療收入結構大致優化，改革取得一定成效。取消加成政策與醫保支付方式改革共同促進了醫療費用的控制和服務質量的提升。

3.1 醫療服務量和服務效率提高，醫院總體運行平穩

取消藥品加成后，設立了醫生藥占比的管控目標，需要削減藥物治療為主的普通門診人次[9]，這有助于落實基層首診和雙向轉診制度，將三級醫院的資源留給疑難危重患者。本研究顯示，醫改后該醫院普通門診人次逐年下降，專家門診人次占比、疑難危重型住院患者比例、三四級手術和介入數逐年上升，診治水平和救治疑難重癥的能力不斷提升，與醫改目標相符。為應對取消藥品和耗材加成的影響，醫院必須充分整合優化醫療資源，提高門診、檢查、住院、手術的數量和含金量，提高經濟效益，提高大型設備利用效率，提高病床使用率，縮短平均住院日，通過提高服務質量、醫療水平來更好地為患者服務[10]。廣州市推行按病種分值付費，將醫保基金預算管理的重點從如何分解到醫療機構轉向根據在一定時期內醫療機構提供的服務量來執行預算[1]，醫療機構須通過適當多提供服務、加強管理來掙“分值”，從而從基金分配總額中獲得相應償付，促進了醫療機構之間公平競爭[11]。醫改后該醫院服務量增長的同時效率也在提高，與馮璐[4]、趙琳[12]的結論一致。尤其在2018 年實施病種分值付費后住院類指標以及2019 年取消耗材加成后部分大型設備使用人次同比提高最顯著，醫院總體運行平穩。

3.2 住院費用增長速度得到控制，患者就醫負擔基本平穩

全面取消加成后，藥品和耗材的流通成本降低，同時實施的集中采購政策進一步擠掉了藥品和耗材價格本身的水分，這必然有助于控制藥品和耗材費用，降低患者的就醫負擔[5]。按病種分值付費以病種為單位結算，總額預付，超支不補，與傳統按項目付費不同，過量的醫療服務成本可能無法從醫保結算中得到補償[13]。同一分值病例費用相對較低的機構收益更大，有利于激發醫療機構主動降低成本、提質增效，控制醫療費用不合理增長[1]。該醫院醫改后次均住院費年度增幅均低于該地區常住居民人均可支配收入增幅[8]，次均藥品費年均下降達9.13%。次均住院費和耗材費略有上升，這與三甲醫院診治疑難危重患者的功能定位和三四級手術數量增加有關，從而使得相關手術、治療和護理費以及高值耗材消耗量也增加[5]，導致住院費和耗材費上升。另外，病種分值付費將個人支付費用納入總量分配，防止醫院的醫療費用轉嫁，切實維護了參保人的利益。某醫院醫改后住院費自付比例逐年下降。可見取消加成和病種分值付費后，住院費用增長得到控制，患者的就醫負擔基本平穩。

3.3 醫療收入結構得到優化，部分收入占比仍欠合理

取消加成后，破除了以藥（耗）補醫機制，使得公立醫院喪失了藥品和耗材的逐利動機，促使其回歸治病的功能，推進了藥品和耗材的合理使用[9]。同時，藥品、耗材費用的降低為優化調整醫療服務價格騰出了空間，用于提高手術、護理等技術勞務性收入，降低大型醫用設備檢查和檢驗項目價格，有助于理順醫療服務項目比價關系。另外，按病種分值付費“總額預付，超支不補”的硬性預算約束倒逼醫院合理利用醫療資源，健全成本核算體系，自覺調整收入結構，減少誘導需求[13]，回歸合理施治的原則，同樣推進了藥品和耗材的合理使用。與醫改前相比，2019 年該醫院藥品收入占比下降10.22%，技術勞務性收入占比上升8.13%，與李雪輝[5]、聞慶柱[14]、王岳[7]等的研究結論一致，藥占比下降明顯，醫務人員價值的認可度得到提升，醫療收入結構得到優化。然而，衛生材料和檢查化驗收入占比并未明顯下降，2019年時還比醫改前略有上升。衛生材料收入占比略有上升既與三甲醫院收治疑難危重患者比例上升、三四級手術數量增加有關，也可能與新材料、新技術發展與使用有關[15]。可見應繼續加強這些方面的管控，避免不必要和重復的檢查，加強耗材特別是高值耗材的使用管理。

4 建議

4.1 繼續加強藥品和耗材的使用管理

取消加成后，藥品和耗材的倉儲、物流、損耗、人力成本等成為醫院的直接運行負擔，倒逼醫院進一步加強藥品和耗材的使用管理。可應用SPD（supply，processing，distribution）供應鏈管理模式，將信息化物流技術與醫院相對復雜的現場運營結合，使得供應狀態可靠、便捷、可追蹤，提高流通運行效率，降低藥品及耗材的管理成本[5]。健全集中采購機制，加強對藥品和耗材的采購、請領、使用等流程的動態監測，鼓勵科室采用基本藥物，控制高值藥品和耗材的使用比例，嚴格把控新型和昂貴耗材的準入。加強成本核算，制定醫院、專科、團隊、個人的藥占比、耗占比等各類管控目標值，進行分級管控。引導藥物治療為主的專科調整收治的病種結構，深化與非藥物治療科室的醫療合作[9]。

4.2 健全按病種分值付費機制，完善醫保結算管理

按病種分值付費雖然發揮了醫保的基礎性作用，但其中的技術細節仍需要完善。廣州分值表目前按第一診斷和手術操作方式確定病種分組，部分重要病種未覆蓋。應進一步完善細分病種的標準，將重要的合并癥和患者特征納入考慮，減小組內差異，健全病種范圍。目前根據往年的費用數據確定病種分值，往年若存在不合理的醫療行為數據，會造成不良的引導作用[11]。應多結合臨床情況征求專家意見，建立動態調整機制，合理設定病種分值和權重系數。按病種分值付費還促使公立醫院的發展從規模擴張型向質量效益型轉變，除了收治的醫保患者數，還需考慮病種分值、次均費用、統籌地區年度基金總額、其他醫療機構的博弈行為等，合理規劃醫保資金預算[13]，提高資金管理效率，完善結算管理。

4.3 優化調整醫療服務價格

現行醫療服務價格體系并未充分體現醫務人員的技術勞務價值。應繼續優化調整，進一步理順醫療服務項目比價關系，提高技術勞務性收費，嚴格控制檢查和檢驗收費，充分調動醫務人員的積極性，避免將加成收入的損失轉嫁于檢查和檢驗收費[14]。健全以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制，確保醫療服務價格實際補償水平達到政策規定的補償比例的同時，患者就醫負擔不增加，醫療費用不合理增長得到遏制。

4.4 提高信息服務和監管水平

醫院運營的高質量發展離不開信息化作為技術支撐。應完善醫院的信息服務和監管，對醫院的藥品和耗材的使用、醫療費用、服務質量與效率等運營情況實現實時、智能化監控，及時發現和制止藥品和耗材的不合理使用、重復檢查等行為[13]。對醫保結算數據實現全面自動審核，建立按病種分值付費考核評價系統及病案首頁質量控制和校驗系統，開發疾病診斷與手術操作智能編碼器[1]，提升醫保結算數據來源質量，監控分解住院、診斷升級、高套分值及降低服務質量等違規行為，利用智能化信息技術手段提升醫療運營和監管效率。