四川省某三甲醫院異地就醫聯網結算現狀分析

崔歡歡，李佳瑾，楊 芳，馮海歡，李天俊，孫 麟

（四川大學華西醫院，四川 成都 610041）

近年來，隨著醫保覆蓋范圍的擴大，人口流動速度加快，人們的健康意識普遍提高，各地區間醫療資源分布不均衡，異地就醫人次快速增長。參保人員在異地就醫時面臨醫保屬地化管理不一致，統籌地之間不同的醫保管理辦法、籌資標準、補償水平等給醫療費用報銷造成了不便，而全額墊付給患者帶來較大的醫療負擔。異地就醫聯網結算可即時為患者報銷醫療費用，患者只需要支付自付部分的費用，不僅減少了患者就醫來回報銷的障礙，還免去墊付醫療費用的負擔，可提高衛生資源的可及性[1]。2009 年國家人社部《關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見》提出推進區域統籌和建立異地協作機制。2014年10月，四川省實現省內異地就醫聯網結算，2016 年底，實現跨省異地住院就醫直接結算[2]。本研究基于成都市某大型三級甲等醫院2017-2019 年異地就醫聯網結算的住院患者病案資料，分析目前異地就醫聯網結算現狀，為醫療保險機構、醫療機構、衛生監管機構等的管理決策提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

資料來源于成都市某大型三級甲等綜合醫院的病案管理系統，提取2017-2019 年異地就醫聯網結算患者的住院資料，剔除有缺失、重復、不符合邏輯的病例，最終共納入有效病例135,597 例。

1.2 資料收集

從醫院病案管理信息庫中提取以下信息：①患者的基本信息：包括姓名、性別、年齡、醫保類型、來源地、入院日期、出院日期、住院天數等；②診斷信息：包括出院診斷及編碼、病案首頁診斷及編碼等；③住院費用資料：包括總費用、基金支付費用、個人支付費用、檢查費、治療費、手術費、西藥費等。

1.3 研究方法

采用Excel 對數據進行預處理，采用SPSS 21.0對數據進行統計描述和統計分析。對呈正偏態分布的住院費用進行Ln 對數轉換使其滿足正態分布后再進行單因素分析，對呈正態分布的醫?；鹬Ц侗壤苯舆M行單因素分析，采用t檢驗、方差分析或Pearson 相關分析進行單因素分析，以P＜0.05 作為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

2017-2019 年，該院住院患者中異地就醫聯網結算患者共135,597 人次，四川省內異地就醫患者為123,488 人次，占比91.07%；跨省異地就醫患者較少，為12,109 人次，占比8.93%。異地就醫患者男女性別比為1.06:1，平均年齡為54.4歲，較成都市醫保（成都市城鄉居民醫保和城鎮職工醫保）患者（49.87 歲）及全院住院患者（49.27 歲）平均水平高，其中跨省異地就醫患者平均年齡（56.27 歲）大于省內異地就醫患者（54.49 歲），見表1。

表1 2017-2019 年不同醫保類型異地就醫聯網結算人次

從異地就醫聯網結算覆蓋范圍來看，全國除西藏及港澳臺外，其他31 個省份及新疆生產建設兵團均開通了異地就醫聯網結算，患者來自全國342 個省級、市級、森工地區、農墾總局等社保行政區域；四川省內除內江市外，其他19 個市（州）均開通了異地就醫聯網結算。

從異地就醫聯網結算人次來看，跨省異地就醫聯網結算人次主要分布在我國西部（78.73%），其次為中部（9.60%）、東部（8.96%）和東北（2.71%）；就醫人次較多的為重慶市（4778 人次）、貴州?。?305人次）和云南省（1102 人次），跨省異地就醫聯網結算的人次占就醫總人次的比例為16.34%，65%的省份占比不足20%。省內異地就醫聯網結算人次較多的為樂山市（18,406 人次）、眉山市（16,032 人次）和資陽市（9497 人次），省內異地就醫聯網結算的人次占就醫總人次的49.04%，較跨省異地就醫聯網結算的比例高，見表2、表3。

2017-2019 年，異地就醫聯網結算人次不斷增長，年均增長率為64.17%，占全院住院總人次的比例也不斷上升，2019 年達29.33%，其中省內異地就醫聯網結算人次不斷增長，年均增長率為58.49%，省外異地就醫聯網結算人次2018 年有所下降，2019 年大幅增長，年均增長率為119.42%。

表2 31 個省份和新疆建設兵團跨省異地就醫聯網結算情況

表3 四川省各市/（州）異地就醫聯網結算情況

2.2 住院天數

2017-2019 年，異地醫保聯網結算患者次均住院日不斷下降，由9.63 d 下降至7.94 d。2018-2019 年跨省異地就醫聯網結算患者次均住院日較省內高；與成都市醫?；颊呒叭鹤≡夯颊咂骄较啾?，異地就醫患者的次均住院日較高。見表4。

2.3 住院費用

2017-2019 年，異地就醫聯網結算患者次均住院費用不斷上漲，年均增長率為2.23%，省內異地就醫患者次均住院費用較省外高。與成都市醫?；颊呒叭鹤≡夯颊叽尉≡嘿M用相比，異地就醫聯網結算患者次均住院費用較高，見表4。

表4 2017-2019 年異地就醫及成都市就醫患者平均住院天數、次均費用情況

跨省異地就醫聯網結算患者次均住院費用對比分析結果顯示，次均費用較高的省份為寧夏（36,218.07元），其次為河南省、陜西省、天津市和云南??；次均費用較低的是吉林?。?0,438.70 元），其次為上海市、安徽省、黑龍江省和廣東省。省內異地就醫聯網結算患者次均住院費用分析結果顯示，次均費用較高的是德陽市（30,541.79 元），其次為綿陽市、廣元市、甘孜州和宜賓市；次均費用較低的是廣安市（24,419.72 元），其次為達州市、瀘州市、眉山市和阿壩州。詳見表2、表3。

單因素分析顯示，跨省與省內異地就醫聯網結算患者的住院費用差異無統計學意義(t=2.516,P=0.113)。跨省異地就醫聯網結算患者住院費用單因素分析顯示：年齡、年份、省份、住院天數是住院 費 用 的 影 響 因 素（r/F=0.04、7.147、3.331、0.499，P＜0.01），性別非住院費用的影響因素（F=0.869,P=0.351）；省內異地就醫聯網結算患者住院費用單因素分析顯示：年齡、年份、不同市（州）、住院天數是住院費用的影響因素（r/F=0.046、9.118、19.869、0.528，P＜0.01），性別非住院費用影響因素（F=0.201,P=0.654）。

2.4 住院費用構成

2017-2019 年，跨省異地就醫聯網結算次均總費用依次為：23,010.01 元、25,697.55 元、27,306.65元，患者住院費用構成中，材料費、西藥費和手術費排列前3 位，2017 年及2019 年檢查費排列第4 位，2018 年治療費排第4 位，檢查費排列第5 位。材料費、手術費、麻醉費不斷上升，西藥費、治療費、護理費構成比先升后降，檢查費、化驗費構成比波動小于1%，見表5。

表5 2017-2019 年跨省異地就醫聯網結算患者住院費用構成情況

2017-2019 年，省內異地就醫聯網結算患者住院次均總費用依次為：26,726.72 元、26,939.70 元、27,675.98 元，省內異地醫保聯網結算患者住院費用構成中，材料費、西藥費、手術費、治療費排列前4 位，材料費略有下降后上升，治療費、檢查費上升后下降，西藥費明顯下降，手術費、化驗費不斷上升，護理費不斷下降。材料費、手術費、治療費、檢查費、化驗費構成比波動小于1%，見表6。

表6 2017-2019 年省內異地就醫聯網結算患者住院費用構成情況

2.5 醫?；鹬Ц侗壤?/h3>

2017-2019 年，異地就醫聯網結算患者醫保基金支付比例不斷下降，跨省異地醫?；鹬Ц侗壤哂谑??？缡‘惖鼐歪t聯網結算患者醫保基金支付比例與成都市醫保患者相比，2017-2018 年跨省異地就醫聯網結算患者醫?；鹬Ц侗壤^高，2019 年則較低；省內異地就醫聯網結算患者醫保基金支付比例與成都市醫保患者相比，2017 年省內異地就醫聯網結算患者醫保基金支付比例較高，2018-2019 年均低于成都市醫保患者，見表7。

表7 2017-2019 年患者醫保報銷比例 單位：%

跨省異地就醫聯網結算患者醫保基金支付比例分析顯示，醫?；鹬Ц侗壤^高的是青海?。?0.13%）、海南省、廣西、貴州省和上海市，較低的是湖南省（38.22%），其次為江蘇省、浙江省、河北省和福建省。省內異地就醫聯網結算患者醫?；鹬Ц侗壤治鲲@示，醫保基金支付比例較高的是甘孜州（62.48%），其次為阿壩州、涼山州、雅安市和資陽市；醫?；鹬Ц侗壤^低的是巴中市（42.32%），其次為眉山市、瀘州市、廣安市和自貢市。見表2、表3。

單因素分析顯示，跨省和省內異地就醫聯網結算患者的醫?；鹬Ц侗壤嬖诓町悾╰=115.046,P＜0.01）。跨省異地就醫聯網結算患者醫?；鹬Ц侗壤龁我蛩胤治鲲@示，性別、年齡、年份、省份是醫?；鹬Ц侗壤挠绊懸蛩兀╰/F/r=9.456、0.175、168.803、27.987，P＜0.01），住院天數、住院費用不是醫?；鹬Ц侗壤挠绊懸蛩兀╮=0.017、0.008,P=0.055、0.407）。省內異地就醫聯網結算患者醫?；鹬Ц侗壤龁我蛩胤治鲲@示，性別、年齡、年份、不同市州、住院天數、住院費用是醫?；鹬Ц侗壤挠绊懸蛩兀╰/F/r=11.879、0.179、1828.648、583.365、0.075、0.049，P＜0.01）。

2.6 疾病特征

異地就醫聯網結算患者住院病種多為惡性腫瘤（40.00%）、心臟病（9.28%）等重大疾病患者，且接受手術治療的患者（36.08%）較多，因此主要分布在腫瘤科、心臟內科、眼科、外科等科室?？缡‘惖鼐歪t聯網結算患者主要集中在頭頸腫瘤科、心臟內科、腹部腫瘤科、眼科、神經內科、泌尿外科等10 個科室。住院病種主要為肺癌、乳腺癌、腸癌、冠心病、白內障、肝癌、胃癌等10 個病種。

省內異地就醫聯網結算患者主要集中在頭頸腫瘤科、心臟內科、腹部腫瘤科、眼科、呼吸與危重癥醫學科、神經外科、消化內科等10 個科室。住院病種主要為肺癌、乳腺癌、腸癌、冠心病、肝癌、白內障、胃癌等10 個病種。見表8。

3 討論

3.1 異地就醫聯網結算比例偏低

2017-2019 年雖然異地就醫聯網結算的人次大幅增加，但異地就醫聯網結算的比例仍較低?？缡‘惖鼐歪t聯網結算人次占就醫總人次的比例不足20%，省內異地就醫聯網結算人次占就醫總人次的比例不足50%。未進行醫保結算的主要原因有：一是患者所患疾病或者所接受的治療手段等不屬于基本醫療保險覆蓋范圍、患者醫療費用未達到醫保起付線或患者為工傷、外傷等特殊疾病不能進行聯網結算；二是患者未按照參保地要求進行異地就醫備案；三是參保地未開通異地就醫聯網結算、聯網結算網絡故障或聯網結算數據異常；四是患者自愿回參保地自助報銷醫療費用[3,4]。

表8 2017-2019 年異地就醫患者出院科室及病種分布情況

3.2 異地就醫聯網結算患者次均住院費用高于本地醫?；颊?/h3>

與其他研究者的研究結果一致[5,6]，異地就醫聯網結算患者次均住院費用均高于本地醫?；颊?，分析原因：①異地就醫患者中多為惡性腫瘤（40%）、心臟?。?.28%）等重大疾病患者，且接受手術治療的患者（36.08%）較多，這些患者在參保地無法得到合適的治療，或與本院同類型疾病患者相比病情更加復雜，因此住院天數和住院費用較本地醫保患者更高；②不同地區不同級別醫院之間的檢查報告多數無法互認，為安全起見醫院需要重新進行更為全面的檢查，導致住院費用偏高；③異地就醫患者費用監管機制不完善，不能有效的控制不合理費用的產生[7]。

3.3 住院費用結構不盡合理

研究顯示，跨省異地就醫聯網結算患者和省內異地就醫聯網結算患者的材料費占比均比較高，達到了30%以上，且總體呈上升趨勢，藥占比在20%左右，呈下降趨勢。根據國家公立醫院改革要求，城市公立醫院藥占比應降到30%以下，衛生耗材占比要降到20%以下。本研究中異地就醫患者藥占比已達到改革工作要求，反映近年來藥品零加成、集中采購等政策在控制藥品費合理性方面取得了顯著效果，而材料費占比遠超過了要求，主要與近年來新技術、新材料的不斷產生，高值耗材使用率大幅增加有關，材料費管控需成為今后醫療費用管控的重點工作之一。手術費和治療費是體現醫務人員體力價值、腦力價值的收費，而本研究中手術費占比排列第3 位，治療費在省內和跨省異地就醫聯網結算患者費用構成中分別排列第4、第5 位，醫務人員技術水平得不到體現[5,6]。

3.4 異地就醫聯網結算醫?；鹬Ц侗壤^低

當前我國醫保目錄有藥品目錄、醫療服務項目目錄和醫用材料目錄等3 類，目前只有藥品目錄有全國統一的規定，而醫療服務項目目錄和醫用材料目錄是各地方自行制定，存在較大差異度。雖然醫保藥品目錄有全國統一的規定，但各地方的差異仍十分巨大，再加上醫保政策的不斷調整，這就導致不同年份、不同地方醫保報銷水平差異較大[8]。2017-2019 年跨省、四川省內各市（州）醫?；I資水平不斷上升，而醫保報銷水平整體呈下降趨勢，2019 年平均醫保基金支付比例不足50%，醫療保障水平較低。

4 建議

4.1 優化頂層設計

由于我國醫保政策缺乏統籌規劃，不僅導致了不同地區參保居民享受醫保待遇不同，亦影響了異地就醫聯網結算，因此國家必須加強頂層設計，打破醫保政策碎片化[9]。建議統一和規范醫保政策，逐步擴大醫保統籌范圍，統一并完善藥品、醫用材料、醫療服務項目等目錄，規范待遇享受政策[10]。優化醫療資源配置，加強區域合作，提高優質醫療資源的可及性和醫療服務效率，如通過醫聯體、遠程醫療、?？坡撁说确绞酵苿訁^域醫療機構開展多途徑、多形式、多層次的合作，提高區域醫療機構重大疾病、疑難雜癥救治能力[11]。建立合理規范的分級診療轉診制度，減少醫療資源和醫?；鸬睦速M[12]。

4.2 簡化備案手續

異地就醫醫保備案手續復雜、備案信息的時效性等是制約異地就醫聯網結算的主要問題之一，建議設置靈活的備案制度，優化備案流程，簡化備案手續，擴大申請渠道，除電話和窗口服務外，充分利用互聯網和大數據等新模式，設置官方網站、微信、支付寶、APP 等多種備案渠道，縮短備案時間[13]。

4.3 全方位加強異地就醫政策宣傳

異地就醫醫保結算政策知曉率低，導致患者沒有備案直接就醫，是影響異地就醫聯網結算的原因之一[8]。醫保管理部門應準確把握異地就醫政策精神，采用通俗易懂的語言、圖畫、視頻等多種形式利用官方網站、廣播、電視、海報、微信等多種渠道進行全方位、多層面的政策宣傳，使每一位參保人員都能夠熟悉把握異地就醫結算政策，正確辦理備案手續，理性選擇就醫機構[14]。

4.4 強化異地就醫監管

由于醫保信息不對稱、地區間醫保支付政策的差異性等原因導致異地就醫監管比較困難，異地醫保患者遭受“過度醫療”的風險可能更高，從而造成醫療費用的不合理增長[15]。因此建議建立嚴格的異地就醫監管機制，加強對就醫地醫療機構的考核，并運用大數據、人工智能等手段加強對醫療過程的監管，減少不必要的檢查與化驗，借助醫聯體、遠程醫療等方式擴大檢查結果互認范圍[16]；嚴格管理高值耗材的使用，定期對耗材的使用情況進行統計分析[17]。同時強化醫院臨床路徑管理，并結合醫保支付方式改革，規范醫療行為，提高醫療質量，合理有效控制醫療費用[18]。

4.5 完善信息化建設

異地就醫信息平臺是參保地和就醫地之間業務聯系的橋梁，目前由于地區間醫療服務項目編碼的不統一，信息系統兼容性差等原因，導致異地就醫聯網結算系統搭建比較困難，且故障頻發，因此必須提高異地就醫平臺的標準化和智能化建設水平[9]。建議優化異地就醫聯網結算網絡，統一醫療服務項目編碼，提高系統的運行速度及效率，擴大聯網結算覆蓋范圍。借助“互聯網+”搭建醫保管理平臺，如醫保費用分析預警平臺、藥品耗材智能管控平臺、醫療行為實時監控平臺、醫?；颊叻掌脚_等，使醫保管理者能夠隨時掌握醫保動態，輔助其進行決策，患者能實時與醫保管理部門進行溝通，及時解決問題[19]。