綜合消腫治療聯合中藥外治法治療惡性腫瘤術后下肢淋巴水腫的臨床療效及超聲顯像評估研究

臧鵬程，胡 瑩，李秋華，李婷婷，劉兆喆，馬躍海*

0 引言

婦科惡性腫瘤術后，因為盆腔淋巴結清掃術，常出現繼發性淋巴水腫[1]，肢體出現腫脹不適。淋巴系統是人體的第二大循環系統，對于人體的體液平衡的調節具有積極的意義，如果淋巴循環系統因創傷、手術、感染以及射線受到了破壞，可導致淋巴液的回流障礙[2]，在疾病初期，患者皮膚較為柔軟，按壓時可見到較為明顯的凹陷，一般通過抬高患肢，平臥休息后，癥狀就可以有效地緩解[3]。病情進展后，常常出現局部組織的纖維化和結締組織增生，肢體變粗，疼痛腫脹，皮膚變硬變厚，指壓時較難見到凹陷，部分患者會出現局部的破潰，淋巴液滲漏[4]。綜合消腫治療(Complex decongestive therapy，CDT)屬于國際上公認的、療效確切的、較為權威的非手術治療手段[5]，我們應用綜合消腫治療技術聯合中藥外治法，治療惡性腫瘤術后下肢淋巴水腫，臨床療效及超聲顯像評估效果較好，現闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月至2020年7月北部戰區總醫院、遼寧中醫藥大學附屬第二醫院收治的惡性腫瘤術后下肢淋巴水腫患者，合計78例，均為女性，隨機分為治療組和對照組，每組患者39例。

1.2 診斷標準 符合《淋巴水腫-診斷與治療》中診斷標準[6]。淋巴水腫分級參考國際淋巴協會分級標準[7]，程度分為3級，I級為輕度水腫，局部加壓可見凹陷，肢體通過舉高后，可緩解腫脹，無皮損。Ⅱ級為中度水腫，局部加壓無凹陷，肢體抬高后，水腫可部分減輕，可見中度纖維化。Ⅲ級為重度水腫，患者皮膚纖維化較重，可出現象皮腫。

1.3 納入標準 ①病理學診斷為惡性腫瘤的患者，腫脹局限于一側下肢；②年齡在35～65歲；③患側肢體皮膚腫脹，伴關節運動障礙，無局部皮膚紅腫破潰；④患者及家屬志愿參加，簽署知情同意書；⑤卡式評分(KPS)≥60分，患者生存期≥1年；⑥婦科惡性腫瘤盆腔淋巴結清掃術后患者；⑦發病時間為術后3個月至3年。

1.4 排除標準 ①患者皮膚有感染破潰；②嚴重的心臟、肝臟及腎臟臟器功能障礙；③精神疾患；④過敏體質或對藥物過敏的患者。

1.5 治療方法 對照組應用綜合消腫治療技術治療，治療組在對照組治療的基礎上，聯合中藥外治。綜合消腫治療技術包括[8]：皮膚的常規護理；通過手法治療，促進患者的淋巴引流；彈力繃帶加壓治療，肢體功能鍛煉治療。首先通過手法治療，打通患者體表引流區淋巴循環交通支，促進淋巴液的回流，從下肢的遠心端向近心端施展手法治療，驅動淋巴液的循行，改善淋巴回流效果，使得局部的組織水腫情況得以改善，減輕患者患肢腫脹疼痛，進而縮減患者的患肢周徑，在手法引流治療后對局部進行繃帶加壓治療，應用梯度壓力包扎治療，每天白天綁扎繃帶，夜間休息時松解。每次治療時間約半小時，每日1次，20次為1個療程，共開展2個療程治療。外治法應用中藥藤療熏蒸治療，藤療處方參考本項目組的方案[8]。每日1劑，用紗布包裹后制作成藤療包，高溫蒸汽加熱后取出，在室內放置約15 min冷卻，透出藥汁，將藤療包置于患者局部，早晚熏蒸，每次熏蒸30 min，并用藥汁每日早晚各1次局部外洗，20 d為1個療程，共治療2個療程。

1.6 觀察指標 ①總有效率[9]：顯效：患肢腫脹完全消退或減輕1個級度以上；有效：患肢腫脹減輕，但未能達到1個級度；無效：患肢腫脹未改善或者加重。總有效率=顯效+有效。②周徑比較[10]：應用軟尺，在治療前后取5個不同位置，用卷尺測量患側肢體周徑，分別測腳背、踝上5 cm、膝下10 cm、膝上10 cm、膝上20 cm處。③組織水分比率的比較[11]：多頻生物電阻人體組織成分分析儀(Inbody 720，Biospace，Korea)檢測細胞外液。水分(周徑)百分比差值=患側肢體水分(周徑)值-健側肢體水分(周徑)值/健側肢體水分(周徑)值。④淋巴水腫相關癥狀的比較：結合淋巴水腫相關癥狀量表[12]，對患者的癥狀進行評估，主要有緊繃感、腫脹感、麻木感、沉重感，以及發熱、疼痛等癥狀的比較，每一項評分從0(無感覺)～10分(感覺強烈)。另外，通過超聲對顯像情況研究評估，觀察皮膚全層、皮下組織、深筋膜增厚度，皮下組織回聲、皮下組織形態，量化賦分[13]。指標如下：⑤皮膚全層的增厚度：患、健側的厚度之差/健側皮膚全層厚度；⑥皮下組織增厚度：患、健側的皮下組織厚度/健側皮下組織厚度；⑦深筋膜增厚度：患、健側的深筋膜厚度差/健側深筋膜厚度；⑧皮下組織回聲：低回聲0分，1分為弱回聲，表示皮下組織回聲明顯減低，2分為皮下組織非均質等回聲，3分為皮下組織中、高回聲，且合并少量的斑片及條索較強回聲，4分為皮下組織呈中等或高回聲為主，且合并大量斑片狀及條索狀強回聲；⑨皮下組織形態：0分層次清晰，皮下組織結構正常，1分為單純皮下組織增厚，2分為皮下組織間隙增寬，局部存在不規則條紋狀裂隙，3分為皮下組織積液較多，網狀結構，4分為積液多，可見小塊液性回聲區。

2 結果

2.1 兩組基線資料情況比較 兩組患者年齡、病程、疾病類型、水腫程度、文化程度、患病側部位、FIGO分期差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者的總有效率比較 治療后，治療組的總有效率優于對照組，但差異無統計學意義(χ2=2.308，P=0.129)。見表2。

表2 兩組患者總有效率比較

2.3 兩組患者患側肢體周徑比較 治療前，兩組周徑比較差異無統計學意義。治療后，兩組患者5個測量部位的周徑與治療前相比，差異有統計學意義(P<0.05)；且兩組患者治療后的組間差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者患肢的周徑比較(cm)

2.4 兩組患者組織水分比率比較 兩組患者組織水分比率均較治療前明顯改善(P<0.05)，治療后組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者組織水分比率比較(%)

2.5 兩組患者淋巴水腫相關癥狀的比較 兩組患者的緊繃感、腫脹感、沉重感、麻木感，以及發熱、疼痛等癥狀均較治療前明顯改善(P<0.05)。治療后，治療組的緊繃感、腫脹感、沉重感，以及發熱、疼痛改善情況優于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者淋巴水腫相關癥狀比較(分)

2.6 兩組患者超聲顯像評估對比 治療后，兩組患者皮下組織回聲、皮下組織形態均明顯好轉，且治療組改善情況優于對照組(P<0.05)；治療后，兩組皮膚全層厚度、皮下組織增厚度及深筋膜增厚度均明顯下降(P<0.05)，但組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者超聲顯像評估對比(%)

3 討論

下肢淋巴水腫是婦科惡性腫瘤術較為常見的并發癥，嚴重影響患者的日常生活和工作[14]。婦科腹部惡性腫瘤術后，因為手術對淋巴結的清掃以及放化療等因素作用，導致腹股溝區的淋巴循環受到影響，下肢出現繼發的局限性軟組織水腫，下肢淋巴水腫常常導致諸多并發癥，嚴重降低了患者的生活質量[15]。

相關研究發現，宮頸癌患者同步放化療后出現淋巴水腫的主要病理機制是放化療對淋巴循環系統的破壞，導致毛細淋巴管的阻塞，大、小淋巴管的閉阻及狹窄，淋巴結出現萎縮，組織纖維化，淋巴回流障礙，淋巴液外滲，組間間隙水腫[16]。孫小紅等[17]指出,與單純的手術治療及單純放療相比，手術聯合輔助放療的患者出現下肢水腫的發生率最高。還有研究發現，宮頸癌接受單純手術的患者，下肢水腫發生率為14%，而手術聯合輔助化療則為15%，單純放療下肢水腫的發生率為6%，如果是手術聯合輔助放療，則發生率可高達44.4%，放療被普遍認為是導致宮頸癌患者發生下肢淋巴水腫的獨立危險因素[10]。有研究指出，子宮內膜癌術后下肢淋巴水腫發生率較高，且并沒有隨著醫療水平的提高而降低。相關研究分析了240例子宮內膜癌術后患者的病歷材料，共94例出現下肢淋巴水腫，發生率為39.2%[18]。卵巢癌術后下肢淋巴水腫的發生也在臨床較為常見，考慮到不同區域惡性腫瘤淋巴結階梯轉移的特點，手術對淋巴結開展清掃，且相關腹部婦科腫瘤患者在術后輔助放化療的比率較高，特別是放療治療中淋巴結引流區常為腫瘤靶區，故而淋巴水腫發生率較高[1]。本病屬于慢性進行性疾病，目前沒有徹底根治的方法，主要的治療手段是減輕肢體水腫，避免肢體水腫加重，防止出現纖維化等一系列嚴重的并發癥。現階段的治療手段主要有顯微外科手術治療和保守治療。手術的難度較大，并且費用昂貴，保守治療包括藥物干預、物理治療，例如超短波、中頻脈沖治療等，而充氣加壓治療針對非纖維化的患者效果較好，但常導致腹股溝區域的淋巴液潴留，長期應用，可能會導致患者患肢局部組織纖維化加重[16]。保守治療方法中，目前國際公認的標準治療方法是淋巴水腫綜合消腫治療，通過手法引流聯合繃帶加壓治療，配合有效的護理干預，可以明顯改善淋巴水腫。我們在綜合消腫治療基礎上，常常配合中醫藥外治法聯合治療，療效顯著。中醫將淋巴水腫歸屬于“象皮腫”的范疇[13]。疾病在初期階段常常是凹陷性水腫，局部皮色蒼白，溫度降低，通過平躺及抬高患肢可減輕癥狀，病情進展后，形成非凹陷性水腫，患者皮膚常常質地較為韌，皮色較深，肥厚光亮或粗糙，考慮患者氣血虧虛，瘀血阻滯，脈絡損傷，氣血痹阻，水液氣化失調，水液氣化失調反過來又加重了血脈瘀阻，在治療上采取溫陽利水、疏通經絡，活血化瘀的治療手段[9]。

本研究發現，治療后治療組的總有效率略高于對照組，但兩者差異并無統計學意義。治療后，兩組患者在腳背、踝上5 cm、膝下10 cm、膝上10 cm、膝上20 cm處周徑與治療前相比，差異有統計學意義；且兩組患者治療后的組間差異有統計學意義，表明通過配合中藥外治在消解水腫方面，可以起到積極的作用。兩組患者治療后，組織水分比率情況進行比較可以發現，兩組患者組織水分比率均較治療前明顯改善，這和我們通過手法、繃帶加壓及中藥外治等諸多手段改善了患者的淋巴循環，減輕了患者的局部水腫相關。兩組患者緊繃感、腫脹感、沉重感、麻木感，以及發熱、疼痛等癥狀均較治療前明顯改善。治療后，除了麻木感外，治療組其他癥狀改善均優于對照組，我們在臨床發現，患者肢體麻木的改善需要較長的時間，常常需要6～10個月，甚至更長時間，即使通過綜合消腫治療聯合中藥外治，也很難快速改善。除了常規的臨床療效指標和量表分析外，我們還綜合超聲結果，對照分析，進一步印證治療的效果，研究發現，在治療后，兩組患者皮下組織回聲、皮下組織形態均明顯好轉，且治療組改善情況優于對照組；治療后，兩組皮膚全層厚度、皮下組織增厚度及深筋膜增厚度也都明顯下降，證實了綜合消腫治療技術與中藥外治法結合在下肢淋巴水腫治療中的顯著療效，未來我們將進一步擴大樣本量，增加多種治療方法，為臨床提供更具有指導價值的參考信息。