丹梔逍遙散加減治療Graves 病肝火旺盛證臨床觀察*

高蕊，胡劍卓

1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410208

2 湖南中醫藥大學第二附屬醫院腎病內分泌科 湖南長沙 410005

甲狀腺功能亢進癥（Hyperthyroidism）簡稱“甲亢”，是內分泌系統的常見病，是指體內甲狀腺激素分泌過多所引起的神經、心血管、循環、消化等系統興奮性增高和代謝亢進為主要表現的一組疾病的總稱[1]。目前臨床主要采取抗甲狀腺藥物治療（包括硫脲類藥物丙硫氧嘧啶和咪唑類藥物甲巰咪唑），但同時存在不同程度的藥物不良反應，主要為粒細胞減少，部分患者可能存在藥疹及藥物性肝炎等[2]。而祖國醫學認為痰氣交阻、氣郁化火、壅結頸前是本病最主要的病因，與心、肝、脾等臟腑功能密切相關[3]。故可從肝論治，應用丹梔逍遙散加減清肝瀉火、消癭散結，聯合甲巰咪唑片，發揮中藥優勢，降低西藥帶來的不良反應[4]。本研究采用丹梔逍遙散加減聯合甲巰咪唑片對彌漫性毒性甲狀腺腫（又稱Graves 病）肝火旺盛證進行治療，觀察丹梔逍遙散加減對Graves 病肝火旺盛證的影響，對納入的62 例患者進行臨床療效觀察，現將治療效果報道如下。

資料和方法

1 入組標準

1.1 診斷標準 ①西醫診斷標準 參照《中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺功能亢進癥》[5]的有關內容擬定。②中醫證候標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002 年版）[6]和《中醫內科學》（第2 版）[7]之“癭病”篇，擬定肝火旺盛證的證候。

1.2 納入標準 ①符合上述西醫診斷標準及中醫辨證標準；②患者年齡18 ～60 歲，具有獨立的行為能力；③選取甲狀腺功能亢進癥輕度和中度患者；④患者或家屬簽署知情同意書，同意參加此次臨床觀察，積極配合治療，具有良好的依從性。

1.3 排除標準 ①妊娠及哺乳期婦女；②合并心腦血管、肝、腎和造血系統等原發性疾病和患有精神性疾病的患者；③過敏體質及對本藥過敏的患者；④存在甲亢危象或存在甲亢危象傾向者及甲狀腺腫瘤患者[8]；⑤1 個月內使用過糖皮質激素或進行131I 治療的患者[9]；⑥排除各種甲狀腺炎、垂體瘤TSH 甲亢、藥物致甲亢等多種原因引起的甲亢[10]。

2 一般資料

選取2018 年10 月—2019 年10 月在本院內分泌科門診就診及住院患者6 例Graves 病肝火旺盛證患者作為研究對象，按照入院就診順序編號，采用隨機數字表法分為治療組和對照組，各32 例。對照組男6 例，女26 例；年齡18 ～58 歲，平均（36.24 ± 10.32）歲；病程（1.14±0.42）年。對照組男5 例，女27 例；年齡19 ～59 歲，平均（38.35 ±10.73）歲；病程（1.24±0.32）年。2 組患者年齡、性別及病程等一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。所有參與本研究的患者均知情同意并且自愿參加本次研究。

3 治療方法

64 例納入患者均給予基礎治療：低碘飲食，補充充足的營養和能量，注意休息，調暢情志，同時進行健康宣教[11]。

3.1 對照組 采用口服甲巰咪唑片（默克制藥有限公司生產 10mg×50 片×1 盒）抗甲亢治療，初始劑量為10mg/次，2 次/d。根據檢查結果及癥狀后逐漸減少藥物用量，每2 ～4 周減藥1 次，每次減量5mg[12]，減至5 ～10g/d，持續治療3 個月。

3.2 治療組 在采用對照組用藥的基礎上，聯合丹梔逍遙散加減（湖南中醫藥大學第二附屬醫院提供）治療。方藥組成：丹皮10g，炒梔子10g，當歸10g，白芍30g，柴胡15g，茯苓15g，白術10g，夏枯草10g，香附10g，郁金10g，酸棗仁10g，甘草5g，生姜2 片。水煎服，分2 次溫服，1 劑/d。根據患者臨床證候的不同，予以加減藥物的用量：①心悸者加柏子仁10g，遠志10g；②手指顫抖者，加石決明 20g，鉤藤 6g，白蒺藜 10g；③胃脘灼熱伴有多食善饑者，加知母10g，生石膏20g，瓦楞子20g；④陰虛火旺而見煩熱甚者加用黃芩12g，龍膽草15g。2 組均連續服藥4 周為1 個療程，共3 個療程。

4 觀察指標

4.1 中醫證候評分 參照《中藥新藥治療甲狀腺功能亢進的臨床研究指導原則》[13]，觀察Graves 病患者多汗、煩躁、心悸、眼突、手顫等癥狀治療前后的變化，按照證候的輕重程度，即無、輕、中、重，分別對應評分0、1、2、3 分，根據證候評分高低進行評價。

4.2 實驗室指標 2 組患者分別于治療前后空腹抽取靜脈血，檢測血清游離三碘甲狀腺原氨酸 FT3 及血清游離甲狀腺素 FT4 水平。

4.3 不良反應 觀察分析在用藥過程中產生的不良反應，包括：白細胞減少、藥物性肝炎、皮疹[14]等。

5 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，治療前后組內比較采用配對樣本t 檢驗，2 組間比較采用獨立樣本t 檢驗；非正態計量資料采用Kruskal-Wallis 檢驗。計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

療效觀察

1 臨床療效評價

根據《中藥新藥臨床研究指導原則（2002）》[15]中甲狀腺功能亢進癥癥狀分級量化表中評分標準進行療效評價。臨床痊愈：患者治療后多汗、煩躁、心悸、眼突、手顫等臨床癥狀、體征消失，心率、脈搏恢復正常，FT3 及FT4 恢復至正常范圍者；顯效：患者治療后各項癥狀及體征基本消失，心率、脈搏明顯降低、接近正常值范圍，FT3 及FT4 接近正常范圍者；有效：患者治療后各項癥狀及體征較前減輕，心率、脈搏稍減慢，FT3 及FT4 較治療前下降水平30 ～50%者；無效：患者治療后癥狀及體征無緩解，FT3 及FT4 較治療前升高或無明顯改善者。

2 結果

2.1 中醫主要證候評分比較 治療前2 組患者多汗、煩躁、心悸、眼突、手顫等臨床癥狀評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后治療組臨床癥狀評分與本組治療前比較明顯降低，差異有統計學意義，各個臨床癥狀對應具體數值如下：多汗（t=6.1，P＜0.001）、煩躁（t=9.72，P＜0.001）、心悸（t=6.10，P＜0.001）、眼突（t=6.25，P＜0.001）、手顫（t=7.83，P＜0.001）；治療后治療組臨床癥狀評分與治療后對照組臨床癥狀評分比較明顯降低，差異有統計學意義，具體如下：多汗（t=2.40，P=0.0194）、煩躁（t=4.73，P=0.0000）、心悸（t=2.86，P=0.0058）、眼突（t=2.70，P=0.0090）、手顫（t=2.09，P=0.0405）。見表1。

2.2 實驗室指標比較 治療前治療組和對照組2 組患者的實驗室指標FT3、FT4 相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后治療組FT3 與本組治療前比較明顯降低，差異有統計學意義（t=14.38，P＜0.001），治療后治療組FT3 與治療后對照組FT3 比較明顯降低，差異有統計學意義（t=2.34，P=0.0223）；治療后治療組FT4 與本組治療前比較明顯降低，差異有統計學意義（t=31.43，P＜0.001），治療后治療組FT4 與治療后對照組FT4 比較明顯降低，差異有統計學意義（t=2.54，P=0.0135）。見表2。

2.3 2 組臨床治療效果比較 治療組有效率為90.6%，對照組有效率為68.8%，治療組明顯優于對照組，差異具有統計學意義（χ2=4.73，P=0.030）。見表3。

2.4 不良反應發生率 對照組不良反應發生率為25.0%，治療組不良反應發生率為6.3%，治療組不良反應發生率明顯低于對照組，差異具有統計學意義（χ2=4.27，P=0.039）。見表4。

討 論

現代醫學研究認為，甲亢發病病因是彌漫性毒性甲狀腺腫（又稱Graves ?。?，炎性甲亢（亞急性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎、產后甲狀腺炎和橋本甲亢）、藥物致甲亢（左甲狀腺素鈉和碘致甲亢）、HCG 相關性甲亢（妊娠嘔吐性暫時性甲亢）、和垂體TSH 瘤甲亢[16]。臨床上80%以上甲亢是Graves 病引起的，Graves 病是一種自身免疫性疾病，臨床表現為累及包括甲狀腺在內的多系統的綜合癥群，包括：高代謝癥群、彌漫性甲狀腺腫、突眼征、特征性皮損和甲狀腺肢端病，患者可有其中一種以上的臨床表現[17]。

表1 中醫主要證候評分比較（±s）

表1 中醫主要證候評分比較（±s）

組別例數多汗煩躁心悸眼突手顫治療組治療前321.52±0.682.44±0.761.82±0.831.88±0.741.66±0.52治療后320.68±0.381.03±0.310.86±0.321.02±0.240.68±0.48對照組治療前321.74±0.562.52±0.471.94±0.771.96±0.791.72±0.49治療后320.93±0.451.44±0.381.24±0.681.28±0.490.97±0.62

表2 實驗室指標比較（±s）

表2 實驗室指標比較（±s）

組別例數FT3/pmol·L-1 FT4/pmol·L-1治療組治療前3213.4±2.8 35.6±3.2治療后325.2±1.6 16.8±1.1對照組治療前3213.8±3.236.6±3.4治療后326.5±2.7 17.6±1.4

表3 2 組臨床治療效果比較

表4 不良反應發生率比較

針對Graves 病的治療，目前尚無針對病因和發病機制的根治方案，臨床的對癥治療也主要是改善患者高代謝癥狀，促進器官特異性自身免疫的消退[18]。西醫現多采用的治療方法有三種：抗甲狀腺藥物、放射性同位素碘和手術治療[19]。但臨床治愈率并不高，且存在不同程度的藥物不良反應。祖國醫學把Graves病歸為“癭病”的范疇，在《諸病源候論·癭候》中指出“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣増患”[20]，結合當今社會現況，多考慮與現今社會生活、工作壓力大，情志失調、飲食失節、生活習慣及地理環境等因素相關[21]。邵迎新[22]曾在研究中表明，Graves 病在防治過程中應注重調神，調神即調攝精神， 調暢情志， 舒情解郁， 調整臟腑功能。通過中西醫結合治療，佐以情志調節，從而達到治療效果的提高、臨床癥狀的緩解及不良反應發生率的降低。

丹梔逍遙散也就是在“逍遙散”的基礎上加以丹皮、梔子，治以疏肝清熱、健脾養血。在原方基礎上加以夏枯草、香附、郁金、酸棗仁組成丹梔逍遙散加減方。方中柴胡疏肝解郁，當歸、白芍養血柔肝，白術、茯苓、甘草益氣健脾，煨姜溫胃和中，牡丹皮、梔子、夏枯草清熱泄火，加以香附、郁金疏肝解郁，酸棗仁養心安神。諸藥合用，共奏清肝瀉火、健脾安神之效[23]。

本研究表明，治療后對照組和治療組患者的中醫癥狀評分均低于治療前，且治療組的中醫癥狀評分優于對照組，即丹梔逍遙散加減可以有效改善患者臨床中醫證候。治療后2 組患者的實驗室指標FT3、FT4均較治療前下降，且治療組實驗室指標FT3、FT4 顯著下降，明顯優于對照組。治療組有效率顯著高于對照組，即丹梔逍遙散加減治療Graves 病具有很好的臨床療效。同時，不良反應發生率治療組低于對照組，表明有效抑制不良反應的發生。綜上所述，丹梔逍遙散加減治療Graves 病肝火旺盛證患者的臨床療效顯著，且明顯優于單獨使用甲巰咪唑片，值得臨床推廣應用。