超聲引導下熱消融治療甲狀腺乳頭狀癌術后頸部轉移性淋巴結的療效分析

朱喬丹， 王立平， 徐 棟

甲狀腺癌（thyroid carcinoma，TC）是最常見的內分泌腫瘤之一，近年來發病率在全球大幅增加。 目前，TC 占全球女性高發腫瘤的第5 位［1］，占中國女性 最 高 發 腫 瘤 的 第4 位［2］。 甲 狀 腺 乳 頭 狀 癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是TC 不同病理類型中最常見的一種，且較易發生頸部淋巴結轉移［3］。外科手術是治療PTC 頸部轉移性淋巴結的首選方法［4］。 對于已行規范性外科手術切除及頸部淋巴結清掃術后出現的復發或轉移淋巴結，熱消融也可用于治療［5］。 本文旨在探討超聲引導下熱消融治療PTC 術后復發的頸部轉移性淋巴結的安全性和有效性。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病例來源 收集2014 年1 月至2020 年7 月于中國科學院大學附屬腫瘤醫院（浙江省腫瘤醫院）住院治療的PTC 患者31 例，其中女22 例（71%），男9 例（29%）；平均年齡（45.8±9.4）歲（29～59 歲）。經細針穿刺細胞學證實總共有62 枚頸部轉移性淋巴結。 對所有確診的轉移性淋巴結行超聲引導下的熱消融治療，包括5 枚微波消融（MWA）治療與57枚射頻消融（RFA）治療。

31 例PTC 患者均曾行全甲狀腺切除術。 熱消融治療前的手術次數為1～5 次，平均1.52 次，末次手術與RFA 之間的間隔為2～111 個月，平均18 個月。 31 例患者中23 例患者曾行放射性碘治療，此23 例患者熱消融治療前碘治療1～4 次，平均1.74 次。62 枚頸部轉移性淋巴結均位于側頸部。熱消融治療前對所有入組患者檢測，血小板計數、凝血等參數均在正常范圍內，無出血風險。 記錄每個轉移淋巴結體積。淋巴結的體積用公式V=π/6abc（其中V 是體積；a 是最大徑；b 與c 是另外2 個垂直徑）， 體積收縮率百分比＝（初始體積-最終體積）/初始體積×100%。

熱消融治療前，所有患者均簽署知情同意書。 本研究獲得浙江省腫瘤醫院倫理委員會的倫理批準。

1.1.2 消融設備 熱消融是在實時超聲儀（型號：LOGIQ E9，GE Health Care，10.MHz 線性探頭）引導下進行。MWA 電極針100 AL1 型億高冷循環消融針。RFA 電極針為18 G 裸區長7 mm STARmed 型冷循環RFA 針。 消融功率為20～35 W，消融時間為0.5～6 min。超聲造影劑使用聲諾維（劑量4.8 mg/5 mL），取充分振蕩的稀釋液2.4 mL 于肘前靜脈團注。

1.2 消融方法

患者取仰臥位，充分暴露頸部。 常規消毒鋪巾，用2%利多卡因進行局部麻醉。0.9%NaCl 溶液10～20 mL 加入腎上腺素0.5 mg 制作隔離液，必要時注入以分離周圍組織與轉移性淋巴結，形成安全隔離區域。 采用固定消融法并通過適當擴大消融區域達到局部根治；對于較大的轉移性淋巴結，需酌情進行多點消融。 熱消融輸出功率需從小到大逐步調節，具體需結合病灶大小、周邊解剖等因素決定。 當實時超聲顯示轉移性淋巴結完全被強回聲覆蓋時消融完成。 消融完成后可行超聲造影檢查，病灶無增強則表明消融完全。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件。 符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數）表示，采用威爾科克森符號秩檢驗；計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

31 例患者的手術過程均耐受良好，無明顯出血或嚴重并發癥。 少數患者出現燒灼感、疼痛感，這些癥狀可通過降低消融功率或暫停消融幾秒鐘來緩解。在62 次熱消融治療過程中，平均最大功率輸出為25 W（范圍20～35 W），平均消融有效時間為2.1 min（范圍0.5～6 min）。

在末次隨訪中， 經治療的62 個淋巴結的平均最大直徑已從（9.55±5.10） mm 顯著降低至（5.53±4.07） mm（P＜0.001）；平均體積從0.236 mL（顯著下降至0.072 mL（P＜0.001）；體積縮小率10%～100%，平均體積收縮率為（65.25±29.36）%。

在末次隨訪中，31 例患者中有19 例的血清甲狀腺球蛋白水平降低，2 例仍升高，10 例正常； 平均血清甲狀腺球蛋白水平從2.60（0.25，8.53） ng/mL 降至0.56（0.08，3.09）ng/mL，但差異無統計學意義（P=0.13）。31 例患者中有28 例的血清甲狀腺球蛋白抗體水平正常，3 例升高；平均血清甲狀腺球蛋白抗體水平從20.30（15.00，38.70）μg/mL 降至15.00（15.00，27.10）μg/mL，但差異無統計學意義（P=0.36）。 詳見表1。

表1 熱消融治療前后變化

3 討論

PTC 較易發生頸部淋巴結轉移［3］，部分患者需進行二次甚至多次頸部手術［6-7］。 本次研究的31 例患者中， 熱消融治療前的平均手術次數為1.52 次（范圍為1～5 次）。 手術相對熱消融，創傷較大，恢復較慢，并發癥率高，嚴重時甚至危及生命［8-9］。 同時，當二次或多次手術時，因患者術區解剖已改變，操作難度更甚。 另外，部分PTC 患者對放射性碘治療并不敏感［8］。 本研究中，23 例患者曾于熱消融前行放射性碘治療，此23 例患者熱消融治療前平均碘治療次數為1.74 次（范圍為1～4 次）。由此可見手術治療、放射性碘治療對于PTC 術后出現頸部淋巴結轉移的患者均存在一定的不足之處。 相對外科手術治療，超聲引導下的熱消融具有創傷小、恢復快、操作簡便、消融范圍可控性高等特點［10］；相對放射性碘治療，超聲引導下的熱消融治療具有無輻射的優勢。 由此可見，對于PTC 術后出現的轉移性頸部淋巴結，熱消融不失為除外科手術治療、碘治療外的另一種可靠的治療選擇。

熱消融治療已被證明在治療甲狀腺良性結節［11-13］、微 小PTC［14-16］中 均 安 全 有 效。 熱 消 融 治療后淋巴結縮小明顯，且未出現消融后復發［17-18］。而本研究顯示，至末次隨訪，經治療的62 個淋巴結的平均最大直徑和平均體積明顯下降。 9 枚淋巴結完全消失，32 枚淋巴結體積收縮50%或以上，21 枚淋巴結縮小50%以下。 本研究未出現消融后消融部位頸部轉移性淋巴結的復發。 但隨訪顯示，3 例患者出現了消融部位以外的頸部轉移性淋巴結。

已有研究表明血清TG 升高是預測PTC 復發的有效指標［19］。本研究顯示，熱消融治療后血清TG 值有下降趨勢，平均血清TG 值從2.60（0.25，8.53） ng/mL降至0.56（0.08，3.09） ng/mL，但差異無統計學意義（P=0.13） 。

本次研究對超聲引導下熱消融治療的31 例患者的62 枚頸部轉移性淋巴結進行分析，表明，熱消融后頸部轉移性淋巴結出現體積縮小以及血清TG下降，且無消融部位的復發產生。 但隨訪過程中，沒有做到嚴格的術后1、3、6、12 個月隨訪記錄結節大小及甲狀腺功能。 31 例患者的末次隨訪時間并不一致。下一步，需要進一步完善患者隨訪管理，做到規范時間隨訪記錄，使隨訪結果更具科學可比性。

總之，本次研究表明了超聲引導下的熱消融是治療PTC 術后頸部轉移性淋巴結的新選擇。該治療方法是安全、有效、可行的。 熱消融治療可達到PTC患者術后頸部轉移性淋巴結的局部根治，可在一定程度上避免不必要的手術。