醫源性腹壁下動脈破裂經皮動脈栓塞1 例

楊 涵， 趙 年， 李春華， 李明晉， 李德秀， 張維珍

作者單位： 442000 湖北十堰 國藥東風總醫院介入科

腹壁下動脈在腹股溝韌帶上方， 少數在其后面和下方，多直接起自髂外動脈的前內側壁或內側壁，少數起自前壁及前外側壁，外徑平均為2.6 mm。 在診療中，腹壁下動脈附近的腹部有創操作例如插入腹腔鏡套管針、腹腔內引流、腹膜透析導管置入等損傷腹壁下動脈，羊膜穿刺進針點離中線太遠也可能損傷腹壁下動脈。這種損傷可能要到術后較晚才會以腹膜后血腫或假性動脈瘤的形式引起注意。如果沒有積極的干預和及時的隨訪，可能會危及患者生命。

2019 年9 月， 我科接診了1 例因引流腹腔積液導致腹壁下動脈損傷致失血性休克患者，保守治療無效，通過栓塞腹壁下動脈成功止血，術后患者恢復良好，現將其診療經過報道如下。

臨床資料

患者男，46 歲。 發現肝硬化1 年余，腹脹、腹瀉伴乏力5 d。患者起病以來，精神一般，食欲、睡眠欠佳，尿色淡黃，體力較前下降，體重近半年下降約5 kg。 結合病史及各項檢查初步診斷為乙肝肝硬化失代償期、門靜脈高壓、脾腫大、腹腔大量積液（圖1）、慢性肝功能衰竭。 經患者及患者家屬知情同意后行B 超引導下腹腔穿刺置管引流， 用一次性穿刺針穿刺右下腹，通過腹膜較為困難，引入導絲，置入導管，擴張失敗，反復嘗試未能成功擴張；遂換用18 G PTC 針穿刺，通過腹膜仍較困難，反復嘗試后抽出淡紅色液約130 mL 送檢。 患者返回病房后有心悸、出汗不適，活動后有腹痛，腹部壓痛明顯，給予心電監護，吸氧，測血壓偏低80/42 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，考慮腹腔出血可能，輸注白蛋白擴容、止血藥物止血、0.9%NaCl 溶液補液等治療，密切觀察患者病情變化。復查血紅蛋白較前下降，凝血功能差，腹部CT提示腹壁血腫及腹腔出血（圖2），行介入造影明確出血部位。

手術過程：與患者家屬溝通并簽訂知情同意書后行經皮超選擇性動脈造影術。 無菌下徑左腹股溝區注射2%利多卡因5 mL 局部麻醉，采用Seldinger 技術，經皮左股動脈穿刺插管送入6 F 導管鞘， 經導管鞘由0.035 英寸標準導絲引導， 將5 F Yashiro 導管分別插至右髂內動脈及右髂外動脈等血管、右腹壁下動脈造影，表現右腹壁下動脈恥骨支見對比劑溢出影。遂將Progreat 微導管經5 F Yashiro 導管插入右腹壁下動脈， 于責任血管遠端釋放2 枚3 mm 彈簧圈進行栓塞，造影見血流速度明顯減低， 經微導管推注少量粒徑560 μm PVA 顆粒， 最后于右腹壁下動脈近端再次釋放2 枚3 mm 彈簧圈進行栓塞。 再次造影示右腹壁下動脈自開口閉塞（圖3）。術畢，拔管加壓止血。 患者無特殊不適主訴，安全返回病房。

圖1 腹腔見大量積液

圖2 患者急癥CT 圖像

圖3 將Progreat 微導管經5F Yashiro 導管插入右腹壁下動脈，于責任血管遠端釋放2 枚3 mm 彈簧圈進行栓塞

術后第3 天， 復查血細胞分析提示血紅蛋白較前升高，凝血功能較前有改善， 結合腹部CT 復查盆腔血腫減少，右側腹直肌腫脹稍減輕，提示患者腹腔出血較前好轉，暫無明確活動性出血。 術后第5 天患者腹痛癥狀較前好轉，血紅蛋白及血小板穩定，提示腹腔出血停止，病情較前好轉，生命體征平穩；患者出現低熱，考慮腹膜炎及血腫吸收相關。

討論

腹壁下動脈起始情況3 種：單干起始的最多，占85.9%；與閉孔動脈共干起始的較少，占13.3%；偶見與旋股內側動脈共干起始，占0.8%。腹壁下動脈起始后，走向內上方，向上與胸廓內動脈的終末支-腹壁上動脈有廣泛的吻合， 構成髂外動脈系與鎖骨下動脈系之間的側支循環途徑。 此外，還與肋下動脈有吻合，構成與降主動脈之間的側支循環途徑。 腹壁下動脈的分支有恥骨支和提睪肌支。本例患者就是損傷了恥骨支。

腹壁下動脈損傷是中下腹部經皮有創操作中發生的穿刺部位相關并發癥的主要類型之一［1］。 任何穿透腹壁的手術都可能對腹壁下動脈造成損傷［2］。 腹壁下動脈損傷可導致出血、血腫和假性動脈瘤［3］，可能危及患者生命。 腹壁下動脈損傷的風險是由于其位置淺表，且與腹直肌密切相關［4］；與近年來使用抗凝血劑或抗血小板藥物的患者數量增加也相關［5-6］。 此外，肝硬化患者可能更容易出現這種并發癥，原因是肝硬化患者肝功能低下，纖維蛋白原水平低，其凝血功能異常，腹直肌薄不能限制血腫［7］。 腎功能不全患者也易出現這種并發癥［8］。

醫源性腹壁下動脈損傷病因明確，患者癥狀和體征包括腹壁血腫、腹脹和疼痛、局部壓痛、可觸及的非搏動性腫塊、呼吸困難、甚至低血容量性休克［5，8］。 在大多數病例中，除了非特異性腹痛外，不會出現出血的特異性征象，常使臨床誤診為單純的皮下血腫。早期發現腹壁下動脈損傷對降低術后死亡率至關重要。

CT 對于評估血腫或腹腔積血的大小和狀態以及排除其他并發癥較為有用，增強CT 發現對比劑外滲表明存在活動性出血， 其在治療方案選擇和預后方面均具有重要作用，預示著保守治療的失敗，在確定是否需要立即進行血管造影栓塞方面可能起關鍵作用。 CTA 和血管造影顯示出更高的診斷價值。

對于腹壁下動脈損傷患者如果沒有積極的干預和及時的隨訪，患者病情可能迅速加重，所有腹壁有創操作后均應緊惕［9］；治療取決于患者的血流動力學穩定性而不是血腫的大小［2］。 保守治療最常使用，血腫通常在2～3 個月內緩解［5，10］。血流動力學不穩定的病例以及非手術治療失敗的患者應進行手術干預，處理措施包括開放手術進行血管結扎、超聲引導下凝血酶注射和經皮動脈栓塞等。

當血流動力學不穩定時， 經皮動脈栓塞是一種安全的手術替代方法。 經皮動脈栓塞術成功率高（96%）、并發癥少（6%）［11］，能夠有效止血，該技術快速，安全，微創和止血可靠，尤其是應用在治療情況較差的病人方面，為急性出血明確診療的金標準［12］。 經皮腹壁下動脈造影見對比劑外滲，說明活動性出血存在，出血部位確診，將彈簧圈分別置于責任血管的近端和遠端， 以阻斷腹壁下動脈分支的血液供應，栓塞完成后血管造影，確認止血成功，對比劑無殘留外滲。

經皮動脈栓塞術更適用于由慢性肝病引起的門靜脈高壓癥患者，這些患者往往伴有凝血障礙，本例患者有病毒性肝炎所致肝硬化并伴有凝血異常，并且除了腹壁血腫外腹腔也有積血，是腹壁穿透性損傷，有活動性出血，血流動力學不穩定，因此積極采取了經皮動脈栓塞治療，而不是外科手術，以避免手術并發癥。 本例中，經對側股動脈入路栓塞腹壁下動脈。這種策略是有益的，因為穿刺點遠離血腫，術后包扎止血措施方便，也不會增加患者痛苦，值得采取。

經腹壁有創操作應嚴格把握適應證，熟悉腹壁下動脈解剖及大致體表投影，穿刺前采用透光法可有效減少腹壁下動脈損傷的風險［2］；選擇穿刺點于腹股溝韌帶中點與臍連線的外上方［13］；剖宮產術橫切口位置不宜過高，以防損傷腹壁下動脈；盡量使用細的穿刺針等。