血管塞治療腹主動脈瘤主動脈腔內(nèi)修復術(shù)后高流量Ⅰ型內(nèi)漏4 例

張茅平， 馬碩一， 陳國東

內(nèi)漏是主動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)后最常見并發(fā)癥。Ⅰ型內(nèi)漏需要特別關(guān)注，因為主動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)后如持續(xù)存在Ⅰ型內(nèi)漏意味著瘤體仍有較大概率發(fā)生破裂， 對于高流量和持續(xù)存在的Ⅰ型內(nèi)漏需要及時予以治療［1-2］。 Ⅰ型內(nèi)漏主要由支架近端或遠端錨定區(qū)不良造成，對其治療方法目前報道較少，主要采用球囊擴張、植入延長型支架（cuff）或裸支架、栓塞等方法予以糾正，其中最微創(chuàng)術(shù)式為栓塞治療［2-3］。然而國內(nèi)外報道中罕見應用血管塞栓塞治療主動脈腔內(nèi)修復術(shù)后高流量Ⅰ型內(nèi)漏，尚未見其治療腹主動脈瘤主動脈腔內(nèi)修復術(shù)后高流量Ⅰ型內(nèi)漏文獻報道。 廣州市第一人民醫(yī)院于2019 年5 月至9月采用血管塞栓塞治療4 例腹主動脈瘤主動脈腔內(nèi)修復術(shù)后Ⅰ型內(nèi)漏患者，臨床效果滿意。 現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組4 例患者中男3 例，女1 例，年齡66～82（72.5±7.9）歲。 主動脈CTA 確診為腹主動脈瘤后均予以腹主動脈瘤主動脈腔內(nèi)修復術(shù)，術(shù)后即刻造影發(fā)現(xiàn)Ⅰa 型內(nèi)漏3 例， 術(shù)后3 個月復查CT 發(fā)現(xiàn)Ⅰb型內(nèi)漏1 例。4 例中1 例有腹痛癥狀。一般臨床資料見表1。

表1 4 例患者一般臨床資料

1.2 血管塞栓塞治療方法

局部麻醉成功后， 穿刺股動脈置入動脈鞘，引入5 F 豬尾導管至腹主動脈支架近端錨定區(qū)附近作造影，明確內(nèi)漏類型和確定內(nèi)漏位置；通過兩種方式將血管塞釋放至目標位置——①遠端逆行：股動脈建立入路，從股動脈鞘置入導管和導絲（通常選用4 F 椎動脈導管和0.035 英寸導絲），于腹主動脈支架遠端或髂動脈覆膜支架遠端錨定區(qū)將導絲選入支架與動脈壁間隙，導管配合導絲將導絲從腹主動脈支架近端錨定區(qū)支架與動脈壁間隙穿出，交換成6 F Guiding 導管，將血管塞輸送至內(nèi)漏位置并預釋放，暫不解脫輸送裝置，造影示內(nèi)漏消失后完全解脫輸送裝置；②近端順行：建立肱動脈入路，從肱動脈鞘置入導管和導絲（通常選用4 F 椎動脈導管和0.035 英寸導絲），于腹主動脈支架近端錨定區(qū)將導絲選入支架與動脈壁間隙，導管配合導絲將導絲盡可能深入支架與動脈壁間隙以提供足夠支撐力，交換成6 F Guiding 導管，將血管塞輸送至內(nèi)漏位置并預釋放，暫不解脫輸送裝置，造影示內(nèi)漏消失后再完全解脫輸送裝置。

2 結(jié)果

4 例患者術(shù)中造影確診Ⅰ型內(nèi)漏， 分別植入血管塞1 個，血管塞栓塞封堵內(nèi)漏均獲成功，內(nèi)漏完全栓塞（圖1）。術(shù)后1 例腹痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無穿刺口出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 血管塞栓塞治療腹主動脈瘤主動脈腔內(nèi)修復術(shù)后Ⅰ型內(nèi)漏患者影像

3 討論

隨著主動脈腔內(nèi)修復技術(shù)推廣應用，術(shù)后內(nèi)漏并發(fā)癥逐步引起國內(nèi)外學者重視。 Ⅰ型內(nèi)漏指支架近端（Ⅰa 型）或遠端（Ⅰb 型）末端未完全封閉，導致支架外持續(xù)存在血流通道［4］。 持續(xù)存在的血流進入腹主動脈瘤瘤腔內(nèi)會造成瘤腔內(nèi)壓力增大，導致主動脈破裂。 Ⅰ型內(nèi)漏作為主動脈腔內(nèi)修復術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生原因仍需要不斷探索。 Tan 等［5］報道主動脈腔內(nèi)修復術(shù)后Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率高達3%， 并與患者年齡、女性、病變血管直徑較大和非計劃延長支架等因素有關(guān)。 尤其是復雜瘤頸和煙囪支架技術(shù)應用，均可導致更高的內(nèi)漏發(fā)生率。 有研究顯示煙囪支架技術(shù)應用術(shù)后發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生概率可達20%～63.6%［6-7］。Katada 等［8］研究顯示Ⅰ型內(nèi)漏如不及時處理，死亡率高達50%。 腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)后內(nèi)漏可能與動脈瘤頸或動脈夾層解剖結(jié)構(gòu)、植入支架選擇、手術(shù)操作等因素相關(guān)［9］。對于以下2 種情況Ⅰ型內(nèi)漏需要及時處理［10-11］：①介入手術(shù)結(jié)束前最終復查造影提示內(nèi)漏，且術(shù)后1 個月隨訪該內(nèi)漏仍持續(xù)存在；②術(shù)中巨大高流量持續(xù)性內(nèi)漏。

黃寶駿等［12］采用開放手術(shù)治療3 例腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)后Ⅰ型內(nèi)漏患者，其中1 例死亡，2 例術(shù)后需重癥監(jiān)護治療?？梢娊槿胫委熑允侵委熤鲃用}腔內(nèi)修復術(shù)后Ⅰ型內(nèi)漏首選術(shù)式。 介入栓塞治療微創(chuàng)，可供選擇的栓塞材料較多，如彈簧圈、凝血酶、Onyx膠、明膠粉、組織黏合劑、硬化劑、血管塞等［13-14］。其中彈簧圈是最常用栓塞材料，但由于Ⅰ型內(nèi)漏中錨定區(qū)覆膜支架與主動脈壁貼合不足，存在高流量持續(xù)血流通道，且此通道形狀不規(guī)則，彈簧圈難以充分栓塞封堵；另外，高流量持續(xù)血流還會造成瘤腔內(nèi)無法正常血栓化，并不斷消耗凝血物質(zhì)，從而使瘤腔體積持續(xù)增大，甚至出現(xiàn)破裂風險［15］。 對于Ⅰ型內(nèi)漏，臨床上提倡致密性栓塞，然而彈簧圈栓塞封堵內(nèi)漏會產(chǎn)生較高的治療成本。 血管塞是一種較少應用的栓塞材料，國內(nèi)外報道罕見。 國內(nèi)龐樺進等［16］近期報道對5 例B 型主動脈夾層主動脈腔內(nèi)修復聯(lián)合頸動脈煙囪支架術(shù)后高流量Ⅰa 型內(nèi)漏患者予以Amplatzer 血管塞聯(lián)合Interlock 可解脫彈簧圈栓塞治療，取得了良好臨床效果。 但采用血管塞治療腹主動脈瘤主動脈腔內(nèi)修復術(shù)后高流量Ⅰ型內(nèi)漏尚未見文獻報道。 本研究經(jīng)小樣本量臨床實踐認為，血管塞治療主動脈腔內(nèi)修復術(shù)后Ⅰ型內(nèi)漏的優(yōu)勢在于：①順應性好，釋放后可順應形狀不規(guī)則內(nèi)漏通道，且不影響覆膜支架穩(wěn)定性；②自由可控，在內(nèi)漏通道中可預釋放，發(fā)現(xiàn)釋放位置不滿意可回收入鞘，反復調(diào)整至最佳位置再解脫輸送桿；③可誘導血栓化，血管塞表面為致密網(wǎng)眼結(jié)構(gòu)，可成為血小板附著、聚集的穩(wěn)定主體結(jié)構(gòu)；④性價比高。

對于血管塞釋放，可通過遠端逆行技術(shù)或近端順行技術(shù)實現(xiàn)。 遠端逆行技術(shù)簡單實用，具有無需特殊器材、操作安全、成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，通常通過遠端錨定區(qū)支架與血管壁間縫隙將導絲送入瘤腔進行彈簧圈栓塞等治療主動脈腔內(nèi)修復術(shù)后Ⅱ型或Ⅲ型內(nèi)漏［17］。 近端順行技術(shù)原理與之相似，通過近端錨定區(qū)支架與血管壁間縫隙將導絲送入近端錨定區(qū)高流量持續(xù)存在的不規(guī)則血流通道釋放血管塞封堵內(nèi)漏。 本組4 例患者均接受上述方法栓塞治療，均取得良好臨床效果。

綜上所述， 血管塞栓塞治療腹主動脈瘤主動脈腔內(nèi)修復術(shù)后高流量Ⅰ型內(nèi)漏安全有效， 手術(shù)操作簡單、成功率高，并發(fā)癥少，是一項值得推廣的技術(shù)。