左右心室電極間距離指導心臟再同步化治療臨床效果和安全性

杜興祥， 翁俊飛， 肖群林， 董 薇， 黃偉林， 王志超， 劉 茜， 彭景添，鄭澤琪， 彭小平

心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）可改善射血分數降低和寬QRS 波群患者心力衰竭（心衰）癥狀和心功能，降低死亡率［1-2］，但仍有20%～40%患者未從中獲益［3-4］。隨機對照試驗研究顯示影像（心臟MR、超聲下斑點示蹤）導引下將左心室電極植于無瘢痕最晚機械運動心肌節段，可改善CRT 反應［5-7］。 影像導引耗時、昂貴，使患者過多暴露于X 線輻射中，且需非常規體位才能獲得良好圖像和較長手術時間，增加術后感染風險［8］，因此可能不適用于多數中心。 以往研究主要關注左心室電極植入部位， 對右心室電極植入部位關注較少。 目前對適用于所有心衰患者最佳心室電極位置仍無定論［4］。 有研究提出，將左右心室電極間距離（DD）最大化可能與更好的臨床療效相關［9-11］。 為了簡化操作流程， 進一步觀察DD 對CRT 療效的影響，本研究在左心室電極固定后調整右心室電極植入部位，以獲得最大間距指導CRT，為改善心衰患者CRT 總體應答率提供臨床依據。

1 材料與方法

1.1研究對象和分組

連續選擇2018 年5 月至2020 年1 月在南昌大學第一附屬醫院經最佳藥物治療并接受DD 指導下行CRT 起搏器（CRT-P）/CRT 除顫器（CRT-D）植入治療的心衰患者34 例作為觀察組， 既往研究中接受常規CRT 心衰患者75 例［11］作為對照組。 患者納入標準：①依據《2016 年歐洲心臟病學會（ESC）急/慢性心力衰竭治療指南》， 慢性心衰經最佳藥物治療3 個月后美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級仍≥Ⅱ級，且QRS 波寬≥120 ms，或左心室射血分數（LVEF）＜35%；②簽署CRT 手術知情同意書。排除標準：①有心臟瓣膜置換史；②惡性腫瘤病史；③冠狀動脈旁路移植手術史；④近3 個月內發生嚴重心、腦血管事件；⑤嚴重肝、腎功能損害；⑥肺動脈收縮壓（PASP）≥50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；⑦隨訪數據獲取困難。

1.2 DD 指導下CRT 植入術

局部麻醉下行左鎖骨下靜脈穿刺，引入導絲置鞘，皮下制作CRT 囊袋并充分止血，置入冠狀靜脈導引系統， 逆行DSA 造影顯示冠狀靜脈各分支情況；根據Vardas 等［12］分類描述左心室心肌節段，左前斜40°投射下根據各分支情況， 優先將冠狀靜脈前側壁分支作為靶靜脈，另在右前斜30°投影下，將電極優先植于左心室基底部； 調整心室電極參數（閾值、感知及阻抗），使無膈神經刺激，冠狀靜脈導引系統撤出，左心室電極位置穩定；根據左心室電極最終植入位置，多角度投影下將DD 作為參考，取DD 最大值作為最終右心室電極植入位置（心尖部或室間隔部），各參數理想后固定右心室電極；慣例植入右心房電極導線， 各參數理想后連接起搏電極，起搏器正常工作并植入于皮下囊袋，分層縫合皮膚傷口。

1.3 觀察指標和療效評價

分析兩組患者術前一般資料如年齡、 性別、心電圖（ECG）、NYHA 分級、6 min 步行試驗（6MWT）距離、心臟彩色超聲、口服藥物、基礎疾病（高血壓、糖尿病、心房顫動）及術后CRT 影像資料，術后6 個月門診隨訪心臟彩色超聲、ECG、NYHA 分級、6MWT 距離等資料，以及隨訪期間因心衰再入院次數、全因病死例數。

術后CRT 影像資料獲取：二維影像上用游標卡尺測量正位時心臟橫徑（L），分別在正位、左前斜位、右前斜位時測得DD 并取最大值，計算DD 與L比（DD/L）［11］；記錄左前斜40°、右前斜30°投影下左心室和右心室電極植入位置［12-13］。參照《心血管系統療效評價指標》和meta 分析療效評價標準［14］，CRT臨床效果分為顯效應答（術后6 個月ΔNYHA 分級≥＋2 級或ΔLVEF≥＋14.5%）、有效應答（NYHA 分級≥＋1級或LVEF≥＋5%）和無應答（NYHA 分級＜＋1 級或LVEF＜＋5%）。 總有效率＝（顯效例數＋有效例數）/總例數×100%。

1.4 統計學分析

采用SPSS 23.0 軟件分析數據。 計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間均數差異比較用t檢驗；計數資料以頻數或率表示， 采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者基線資料， 除觀察組DD、DD/L 水平較對照組明顯升高外，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。 觀察組患者CRT 應答總有效率略高于對照組（94.1% 對89.3%，P=0.721），CRT 應答顯效率顯著高于對照組（29.4%對9.3%，P=0.007）。觀察組、對照組患者隨訪期因心衰再入院次數分別為2 次、13次，全因病死例數分別為0 例、5 例。 觀察組未見手術相關并發癥，見表2。

兩組患者術后投影下左右心室電極位置分布情況見表3。 觀察組左心室電極在右前斜30°投影下， 植入基底部位比例明顯高于對照組（70.0%對18.0%，P＜0.05），且在左前斜40°投影下，植入前外側壁部位比例明顯高于對照組（46.7%對19.7%，P=0.007）。

右心室心尖部起搏右心室時，前外側壁（左前斜40°）與外側壁DD/L 差異有統計學意義（P＜0.05），前外側壁與后外側壁DD、DD/L 差異均有統計學意義（P＜0.05），F檢驗顯示3 部分間DD、DD/L 差異均有顯著統計學意義（P=0.002，P＜0.001）；基底部（右前斜30°）與中部比較，DD、DD/L 差異均有顯著統計學意義［（59.59±8.40 ） mm 對（47.69±10.25） mm，P＜0.001；（0.56±0.08）%對（0.46±0.10）%，P＜0.001］；中部與心尖部比較，DD、DD/L 差異均有顯著統計學意義［（47.69±10.25） mm 對（35.16±9.32） mm，P＜0.001；（0.46±0.10）%對（0.32±0.08）%，P＜0.001］，見圖1。右心室室間隔中部起搏右心室時，后外側壁（左前斜40°） 與外側壁DD、DD/L 差異均無統計學意義（P=0.953，P=0.962）；后外側壁與后側壁比較，DD差異有統計學意義［（51.29±7.90） mm 對（35.76±10.79） mm，P=0.046］。

表1 兩者患者基線資料比較

表2 兩組患者臨床療效比較 n（%）

表3 兩組患者左右心室電極位置 n（對照組/觀察組）

圖1 69 例右心室電極位于心尖部患者左心室電極在左前斜40°時不同位置測得的DD、DD/L

3 討論

近年藥物治療心衰效果取得了長足提高，但仍有12.8%患者因心衰住院治療［15-16］。 對于這些患者，行CRT 大多有益。 本研究結果表明，觀察組更高的CRT 應答率與更高的DD、DD/L 水平明顯相關，且DD 越大，CRT 效果越佳。

過去認為LV 導聯最常置于冠狀靜脈竇的基底、外側或后外側側支［4］。 于海波等［17］研究報道，相對于植入前側壁，左心室側壁或后側壁植入左心室電極臨床效果更佳。 Algazzar 等［18］研究認為冠狀靜脈竇后外側支是最好的植入部位選擇。一些研究表明非心尖RV 導聯位置起搏， 可獲得更好的血流動力學效果［18-20］，在左心室逆向重構 方面沒有差別［18，21-22］。有關RV 導聯位置的臨床結果數據也相互矛盾，尤其是缺乏遠期隨訪數據［23-26］。可見，CRT 左右心室電極植入最佳位置存在較大爭議。 這可能是由于這些研究僅考慮單一電極不同植入位置。 目前尚無研究數據可檢驗特定的RV 和LV 導聯位置組合是否會影響臨床結果。 右心室心尖部起搏右心室、LV 電極植入側壁-基底部或前外側-基底部時產生的DD 更大，右心室室間隔部位起搏右心室、LV 電極植入后外側時獲得的左右心室DD 可能更大［9-10］。本研究結果顯示， 右心室心尖部起搏右心室時前外側-基底部位置應是左心室電極植入首選位置， 前外側-中部可為次要選擇； 右心室電極位于中位間隔時，后外側-基底部可獲得更大的DD。 Algazzar 等［18］研究還顯示，LV 電極位于外側壁時，RV 電極位于心尖部或中位間隔， 起搏效應差異并無統計學意義。Heist 等［27］研究發現，接受常規CRT 治療患者側位X 線片上測得的DD 較長，而不是在前后位，這與患者血流動力學急性改善有關。

本研究以最大化DD 水平指導CRT 手術植入，植入過程中可獲得最大DD， 同樣也可取得最大DD/L。Clementy 等［9］研究顯示，預測CRT 應答的DD/L 最佳臨界值為≥0.53（靈敏度83%，特異度75%，曲線下面積0.84，P=0.000 2），患者因心衰住院風險降低70%（P=0.004）；認為DD 是預測6 個月后CRT 療效的最佳獨立指標。 一些前瞻性研究聚焦于左心室電極植于心肌無瘢痕的最晚機械收縮部位， 但仍有部分患者對雙心室起搏的CRT 無應答或應答率低［5-7］，這可能與患者獲得的DD 和DD/L 較小相關。

本研究觀察組患者術后隨訪期間未出現手術相關并發癥，再入院率和全因病死率均顯著低于對照組。 可見在左心室電極固定后調整右心室電極植入部位，以獲得最大間距導引CRT，是一種操作相對簡單、安全性較高、可重復的方法，有助于在基層醫療中心應用。 針對因各種原因常規心室起搏患者對CRT 無應答，可考慮單獨行左心室起搏。 此外，更多起搏配置如四極電極， 已在臨床實踐中應用［28］。CRT 實際手術過程中，LV 電極定位通常需考慮冠狀靜脈解剖情況如管腔是否閉塞，是否引起膈肌刺激等， 且在定位RV 電極時要確保除顫功能不會受到影響。 本研究主要局限在于觀察組樣本量及右心室電極位于室間隔中部病例相對較少，未及評估右心室電極位于高位間隔對CRT 應答的影響。

總之， 本研究結果顯示DD 指導CRT 安全性高，可提高CRT 總體應答率。未來結合影像學和3D打印技術有助于進一步提高CRT 總體應答率，有待進一步深入研究。