下肢動脈粥樣硬化閉塞癥患者C型凝集素樣受體-2水平與介入術后2年支架內再狹窄的關系

陳 懿， 陸舜欽

隨著近年我國人口老齡化和居民生活水平提高，下肢動脈粥樣硬化閉塞癥（lower extremity atherosclerotic occlusive disease，LEAOD）發病率逐年升高，支架植入術是目前主要治療方法之一，但仍有部分患者術后發生支架內再狹窄［1-2］。及時了解LEAOD患者介入術后再狹窄并及時干預，可有效改善預后。探尋準確度較高的生物標志物預判再狹窄情況具有重要臨床意義。動脈粥樣硬化是LEAOD發病基礎，血小板活化或釋放炎性介質可直接參與其發生過程，且與斑塊不穩定性密切相關［3］。有研究表明血管平滑肌細胞可通過C型凝集素樣受體（c-type lectin-like receptor，CLEC）-2刺激血小板活化，促進血栓形成［4］。基于上述研究，本文推測CLEC-2與LEAOD介入術后再狹窄有關，因此檢測其水平或可預示再狹窄。現將研究結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2018年2月在安順市人民醫院就診的103例LEAOD患者作為研究對象。參照《下肢動脈硬化閉塞癥診治指南》［5］診斷和治療LEAOD。納入標準：①年齡＜85歲；②初次發病并經CTA確診為LEAOD；③臨床資料完整；④能配合完成研究所需檢查。排除標準：①嚴重肝、腎功能異常；②伴發惡性腫瘤；③術后未按醫囑服用抗凝、調節糖脂代謝藥物等；④未接受介入手術治療；⑤伴有大動脈炎癥或高同型半胱氨酸血癥等易導致血管狹窄的疾病。103例患者中男58例，女45例；年齡40～84歲，平均（61.2±11.2）歲。

1.2 信息收集

收集患者年齡、性別、體質量指數、吸煙史、疾病史（高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病、缺血性腦卒中）、泛大西洋學會聯盟（TASC）Ⅱ分型和Rutherford分級等信息。

1.3 治療方法

常規消毒、鋪巾、麻醉后，采用Seldinger技術穿刺健側股動脈，血管造影明確靶病變范圍、長度等情況，行血管內無載體含雷帕霉素洗脫支架（山東吉威醫療制品公司）植入術。術后常規口服阿司匹林（100 mg/d，德國Bayer公司）和氯吡格雷（75 mg/d，法國Sanofi制藥公司）治療6個月，此后長期口服阿司匹林（100 mg/d）。

1.4 血漿CLEC-2水平檢測

患者入院24 h內及術后1 d、7 d分別空腹抽取肘部靜脈血5 mL，3 500轉/min（半徑8 cm）離心15 min，提取上清液并置于-20℃冰箱保存，待驗。采用酶聯免疫吸附法檢測血漿中CLEC-2水平，試劑盒購自英國Biorbyt公司。

1.5 隨訪

患者均于出院后1個月復查下肢動脈超聲或CTA檢查，觀察有無支架內再狹窄或支架脫落等。此后每6個月復診1次，復診最少5次。支架內再狹窄定義：支架兩端5 mm內血管管腔及支架內狹窄率≥50%。

1.6 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（±）表示，兩組獨立數據比較用獨立樣本t檢驗，重復測量數據用重復測量方差分析，組內治療前后數據比較用配對樣本t檢驗；計數資料以例或率（%）表示，比較用χ2檢驗。采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）評價CLEC-2判斷LEAOD患者支架內再狹窄效能，Logistic回歸法分析影響LEAOD患者支架內再狹窄的因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

103例LEAOD患者血管內介入手術均獲成功，共植入120枚支架。所有患者隨訪2年，無截肢和死亡病例。41例（39.8%）發生支架內再狹窄（再狹窄組），平均發生時間為（17.6±7.2）個月，62例（60.2%）未發生再狹窄（未狹窄組）。兩組所測血漿CLEC-2水平變化隨時間進展呈降低趨勢（P＜0.05）。術后7 d，再狹窄組血漿CLEC-2水平高于未狹窄組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）；血漿CLEC-2評價LEAOD患者支架內再狹窄ROC曲線下面積（AUC）為0.872，其效能顯著高于術前和術后1 d血漿CLEC-2評價效能（Z=3.773、3.948，P＜0.001）（表2、圖1）。

根據術后7 d血漿CLEC-2評價LEAOD患者支架內再狹窄最佳截斷點，將LEAOD患者分為高CLEC-2組（n=31）和低CLEC-2組（n=72）。兩組間年齡、性別、體質量指數、吸煙史、高血壓史、高脂血癥史、糖尿病史、冠心病史、缺血性腦卒中史、TASCⅡ分型和Rutherford分級比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表1 兩組血漿CLEC-2水平比較 ±，pg/mL

表1 兩組血漿CLEC-2水平比較 ±，pg/mL

a與術前比較，P＜0.05；b與術后1 d比較，P＜0.05

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表2 CLEC-2評價LEAOD患者支架內再狹窄的效能

圖1 CLEC-2評價LEAOD患者支架內再狹窄ROC曲線

表3 高低CLEC-2組基線資料比較

再狹窄組、未狹窄組間年齡、性別、體質量指數、吸煙史、高血壓史、高脂血癥史、冠心病史、缺血性卒中史和Rutherford分級比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。再狹窄組糖尿病史、TASCⅡ分型D型、術后7 d CLEC-2≥144.4 pg/mL占比均高于未狹窄組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。術后是否發生支架內再狹窄作為因變量，糖尿病史、TASCⅡ分型和術后7 d CLEC-2作為自變量納入多因素logistic回歸分析，結果顯示TASCⅡ分型、術后7 d CLEC-2為LEAOD介入術后支架內再狹窄的獨立危險因素（P＜0.05），見表5。

表4 影響LEAOD患者介入術后支架內再狹窄的單因素分析 n

表5 影響LEAOD患者支架內再狹窄的多因素logistic回歸分析

3 討論

下肢動脈是除頸動脈、冠狀動脈外，好發粥樣性硬化的常見動脈之一［6］。目前臨床常用支架植入術治療LEAOD，但術后部分患者易發生支架內再狹窄［7］。探究準確度高、費用低的檢查方法輔助評價LEAOD介入術后支架內再狹窄具有重要臨床意義。血小板不僅在機體出血、凝血方面發揮著重要作用，還參與動脈粥樣硬化斑塊形成，其活化可促進血小板聚集，促使血栓形成［8-9］。近年越來越多研究顯示CLEC-2與缺血性腦卒中和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病有關［10-11］。CLEC-2作為一種C型凝集素Ⅱ型跨膜受體，在血小板中高表達，并可促進血小板活化和血栓形成［12-14］。平足蛋白是CLEC-2內源性配體，在主動脈晚期粥樣硬化病變中高表達，可通過與CLEC-2結合增加血小板活化，促進血栓形成［15］。此外，基礎研究表明下調CLEC-2表達可增加小鼠出血時間，還可抑制動脈粥樣硬化形成［16］。基于上述研究，推測血管平滑肌細胞處于炎性環境時，可通過上調CLEC-2表達增加血小板活化，與平足蛋白結合促進血栓形成。因此，檢測血漿CLEC-2水平，可反映血小板活化狀態或血栓形成情況。

本研究中103例LEAOD患者中有39.8%患者發生支架內再狹窄，該結果與馬強等［17］報道的隨訪結果接近；術前及術后1 d、7 d血漿CLEC-2水平檢測顯示，CLEC-2水平隨時間進展呈降低趨勢，術后7 d再狹窄組血漿CLEC-2水平高于未狹窄組，提示CLEC-2可能與LEAOD有關，檢測其水平或可了解支架內再狹窄情況；術后7 d CLEC-2評價術后支架內再狹窄的AUC和靈敏度、特異度分別為0.872和70.7%、96.8%，其診斷效能高于術前和術后1 d CLEC-2，提示術后7 d CLEC-2評價支架內再狹窄的效能較高，可輔助評價LEAOD患者支架內再狹窄；多因素logistic回歸分析顯示TASCⅡ分型、術后7 d CLEC-2是LEAOD介入術后支架內再狹窄的獨立危險因素。

綜上所述，血漿CLEC-2是LEAOD患者介入術后支架內再狹窄的獨立危險因素，其高水平提示LEAOD患者支架植入術后再狹窄風險較高。LEAOD患者血漿CLEC-2水平檢測有助于預測支架內再狹窄。本研究為單中心研究，樣本量偏小，下一步將開展多中心研究，增加樣本量，長期動態觀察LEAOD患者血漿CLEC-2水平變化，以彌補本研究不足。