前列腺動脈栓塞術后下尿路癥狀改善臨床分析

唐 儀， 方主亭， 林芳芳， 周艷峰

前列腺動脈栓塞術（prostatic arterial embolization，PAE）可使前列腺體積減少40%，國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）提 高67%［1］。目前認為PAE術可能是經尿道前列腺電切術（transurethral resection of the prostate，TURP）治療良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的替代方案［2］。PAE術后前列腺組織缺血可迅速誘導前列腺上皮細胞、基質細胞凋亡，解除膀胱出口梗阻，短時間內緩解患者下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS），但遠期隨訪顯示有多達15%患者無明顯緩解［3］，還有一些隨訪數據表明前列腺縮小程度與臨床癥狀改善不一致［4］。因此對選擇PAE治療BPH患者術前預測術后療效非常重要，有助于制定合適治療方案，避免不必要治療，提高療效。本研究回顧性分析單中心采用PAE術治療的77例BPH患者臨床資料，通過觀察手術前后LUTS變化分析其術后癥狀改善特點。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2010年11月至2019年10月福建省立醫院收治的89例BPH患者臨床資料。所有患者均伴有LUTS，平均年齡（82.3±4.8）（74～93）歲。PAE術治療指征：①術前IPSS評分＞20分；②殘余尿（postvoid residual urine，PVR）＞60 mL；③有急性尿潴留病史；④藥物治療時間＞6個月效果不佳；⑤BPH造成反復泌尿系統感染、反復肉眼血尿、上尿路擴張、腎功能受損、膀胱結石或嚴重腹股溝斜疝及脫肛。排除標準：①膀胱逼尿肌功能障礙；②神經源性膀胱；③對含碘對比劑過敏；④嚴重腎功能不全；⑤活動性泌尿系統感染；⑥凝血功能障礙；⑦惡性腫瘤；⑧嚴重髂動脈粥樣硬化伴髂動脈瘤或髂內動脈閉塞；⑨肢體不自主活動不能配合介入操作；⑩既往膀胱手術史、雙側髂內動脈栓塞史。對前列腺特異抗原（PSA）＞4 ng/mL和/或影像學有占位患者行經直腸穿刺活檢排除惡性腫瘤。

1.2 PAE手術

手術均由一組醫師施行，局部麻醉下采用Seldinger技術穿刺右側股動脈，5 F肝動脈導管（日本Terumo公司）或Cobra導管（美國Codis公司）于同側37°斜位、頭側15°分別行左右側髂內動脈造影［對比劑流率4 mL/s，總量12 mL，注射壓力300 psi（1 psi=6.895 kPa）］，識別前列腺動脈；路圖導引下2.7 F微導管（美國Boston公司）超選擇送至前列腺動脈行正位造影（對比劑流率0.5～1 mL/s，總量3～4 mL，注射壓力300 psi）；雙側前列腺動脈予以粒徑40～120μm或100～300μm Embosphere微球（美國Merit公司）栓塞。

1.3 療效評價和隨訪

IPSS［5］：根據患者問卷回答近1個月內是否存在7個癥狀給予評分指數，即無此癥狀記0分，出現癥狀次數少于總數1/5記1分，少于總數1/2記2分，約等于總數1/2記3分，多于總數1/2記4分，每次均出現此癥狀記5分；總評分范圍0～35分，累加分為0～7分為輕度癥狀，8～19分為中度癥狀，20～-35分為重度癥狀。梗阻癥狀評分比值=術后梗阻癥狀評分/術前梗阻癥狀評分，刺激癥狀評分比值=術后刺激癥狀評分/術前刺激癥狀評分。IPSS評分比值=術后IPSS評分/術前IPSS評分。評分比值＜25%為療效“極好”，25%～50%為“很好”，＞50%～75%為“一般”，＞75%為“差”。前列腺體積（mL）=0.52×前后徑cm×左右徑cm×上下徑cm。

生活質量（quality of life，QOL）評分：評估LUTS所致生活質量變化，即通過問卷回答一問題，如根據現在排尿情況，覺得生活質量如何？回答高興為0分，滿意為1分，大致滿意2分，還可以3分，不太滿意4分，苦惱5分，很糟6分。

術后3個月行PSA、尿常規、PVR、前列腺MRI平掃+增強檢查，通過IPSS評分、QOL評分測評LUTS。對尿常規提示尿路感染患者先予口服廣譜抗生素1周，復查尿常規正常者予IPSS、QOL評分和PVR檢查。

1.4 統計學分析

采用SPSS22.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±）表示，PAE術前后IPSS、QOL評分比較用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

89例患者PAE術均獲成功。術后3個月失隨訪12例，77例患者IPSS、QOL評分、PVR、前列腺體積、梗阻癥狀評分和刺激癥狀評分均有顯著改善（P＜0.05）。IPSS由術前平均25.3下降至術后平均11.2；QOL評分由術前平均5.3下降至術后平均2.7，術前48.6%患者生活質量“煩惱”或“很糟”，術后71.3%患者“高興”或“滿意”；PVR由術前平均128.8 mL下降至術后平均54.4 mL；前列腺體積由術前平均103.2 mL下降至術后平均69.3 mL；梗阻癥狀評分由術前平均13.7下降至術后平均3.5；刺激癥狀評分由術前平均10.6下降至術后平均5.6分，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。PAE術后3個月65例（84.4%）患者療效評價為“極好+很好”，梗阻癥狀、刺激癥狀均得到緩解明顯，達到“極好+很好”患者分別為69例（89.6%）、46例（59.7%），見表2。PAE術后患者梗阻癥狀評分比值、刺激癥狀評分比值分別為（19.81±16.47）%、（51.34±27.35）%（P＜0.05），表明相對刺激癥狀，梗阻癥狀緩解更明顯；療效差患者刺激癥狀和梗阻癥狀緩解程度均小于療效好患者，同時刺激癥狀緩解程度均小于梗阻癥狀緩解程度，見表3。隨訪期間患者未發生尿失禁。

表1 77例患者PAE術前后資料比較 ±

表1 77例患者PAE術前后資料比較 ±

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表2 77例患者PAE術療效評價結果

表3 77例患者梗阻癥狀、刺激癥狀緩解程度比較 ±

表3 77例患者梗阻癥狀、刺激癥狀緩解程度比較 ±

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3 討論

老年男性出現LUTS常被認為與BPH有關。事實上LUTS發生涉及多因素，如逼尿肌無力或活動過度、前列腺炎、尿路感染、前列腺癌和神經系統等疾病［6］，而BPH只是引起中老年男性排尿障礙最為常見原因之一，發病率隨年齡而增高。BPH是移行區上皮細胞和間質組織非惡性增生腫大所致解剖學上前列腺增大，從而引起尿道在通過前列腺時變窄和膀胱流出道梗阻（bladder outflow obstruction，BOO），產生一系列膀胱排尿問題，并影響生活質量。LUTS臨床主要表現有膀胱刺激癥狀（尿頻、尿急、夜尿增多等）、梗阻癥狀（排尿等待、尿路梗阻等），IPSS可有效評價LUTS梗阻癥狀和刺激癥狀的嚴重程度，有助于選擇治療方案并評估治療后LUTS改善程度，但無法鑒定LUTS病因［7］。IPSS問卷表中的癥狀由膀胱逼尿肌無意識收縮引起，可細分為梗阻癥狀和刺激癥狀。近年有多項研究證實PAE術可顯著改善BPH患者LUTS，且達成共識［8-10］。目前國內PAE治療BPH后梗阻癥狀、刺激癥狀評分相關研究報道較少。本研究通過單中心回顧性分析77例患者PAE術前后IPSS、梗阻癥狀評分、刺激癥狀評分，發現術后3個月隨訪時患者IPSS、QOL評分、PVR、前列腺體積、梗阻癥狀評分和刺激癥狀評分均較術前顯著改善，其中術后梗阻癥狀緩解相對刺激癥狀更明顯，差異有統計學意義。

并非所有LUTS均為BPH所致，同時并非BPH均發生BOO，因此必須謹慎采用IPSS評估BPH癥狀嚴重程度和PAE術后臨床療效。PAE術主要栓塞前列腺局部組織，術后前列腺組織缺血可迅速誘導前列腺上皮細胞、基質細胞凋亡，前列腺組織縮小并解除BOO，短時間內就能緩解患者LUTS。本研究觀察到PAE術后患者梗阻癥狀評分比值為19.8%，刺激癥狀評分比值為51.3%，梗阻癥狀緩解程度顯著大于刺激癥狀；提示伴有梗阻的BPH患者接受PAE術治療后LUTS改善較明顯，而以刺激癥狀為主的BPH患者接受PAE術治療后可能獲益較小。

BPH導致LUTS臨床進展較緩慢，早期以BOO為主，中晚期以BOO伴發膀胱機能改變為主。臨床上往往關注梗阻程度和進展，認為解除梗阻即可有效緩解癥狀，但治療結果顯示梗阻解除后臨床癥狀緩解率不甚理想［11］，仍有15%患者癥狀無明顯改善［3］或術后前列腺縮小程度與臨床癥狀改善不一致［4］。本組患者中有4例術后IPSS無明顯改善，目前認為BPH患者膀胱功能受損可能是重要原因之一［12］。因此，理想的干預梗阻時間應在膀胱功能發生顯著且不可逆損害之前。Chen等［13］研究認為BPH患者膀胱對梗阻的病理生理反應過程，依次經歷膀胱逼尿肌增生肥厚、代償期和失代償期。BOO所致膀胱逼尿肌工作后負荷增加，與高血壓或瓣膜狹窄引起心肌肥厚和充血性心力衰竭的病理生理改變機制類似：膀胱流出道阻力增加使膀胱壓力后負荷增加，膀胱逼尿肌發生代償性增生肥厚［14］。如果梗阻未及時解除，逼尿肌纖維長期高負荷等張收縮最終導致失代償、膀胱排空障礙、殘余尿增加、容量負荷增加（前負荷），最終導致功能衰竭（尿潴留）。

總之，PAE術可改善BPH患者LUTS，術后3個月隨訪中患者梗阻癥狀緩解比刺激癥狀緩解更明顯。為提高BPH患者PAE術臨床療效，術前應充分評估BPH患者是否伴發梗阻癥狀或膀胱功能是否受損。若患者梗阻癥狀不明顯、無梗阻癥狀或膀胱功能受損，不建議行PAE術。本研究局限性在于回顧性、樣本量有限、數據來源單一、隨訪時間短、IPSS問卷調查主觀性。PAE術后患者梗阻癥狀、刺激癥狀改善的遠期臨床療效，有待進一步觀察研究。