隋坤

“我叫張煜，是北京大學第三醫院的一名普通的腫瘤內科醫生……今天要說的是目前腫瘤治療中出現的大量不良醫療行為和一些肆無忌憚的醫生。為什么仍然有這么多人財兩空的悲劇發生？實事求是地說，很多是由負責治療腫瘤的醫生造成的。”

4月18日，張煜實名在知乎上發文稱，自己作為一名一線醫生看到了腫瘤治療中的“黑幕”。他舉例稱，上海一位叫陸巍的醫生“讓患者花費增加10倍，卻更早死亡”，并表示這在腫瘤治療當中不是孤例。隨后，他呼吁加強對醫療系統的監管。

文章發布后在網絡引起熱烈反響，雖然不久被張煜刪除，但對行業帶來的震動是持久的。

新華社每日電訊隨后發布評論，表示“刪了帖子但刪不了問題”。同日，國家衛健委發布消息：“立即組織對有關情況和反映的問題進行調查核實。相關問題一經查實，將依法依規嚴肅處理，絕不姑息。”

長久以來，關于醫療監管、過度治療、醫療紅線的話題，每每都能戳到大眾神經。《環球人物》記者在調查采訪中深深感受到，腫瘤治療是一個能戳痛神經的社會問題，而其中的復雜性，也遠遠超出多數人的認知。

花費增加10倍卻更早死亡？

張煜的“揭黑”文章一共分為四部分，分別是“當前腫瘤治療中的亂象”“發生不良醫療行為的原因”“一位醫生怎樣讓患者花費增加10倍卻更早死亡”“他的期望”。

文章最引人關注的是第一部分，張煜表示腫瘤疾病的死亡率如此高，原因除了“診斷時已處于較晚的分期”，還與“（某些醫生）不規范甚至錯誤的診療”有關。

北京某醫院腫瘤科醫生對《環球人物》記者介紹，張煜文章中質疑許多醫院故意不遵從醫療界最權威的腫瘤治療指南（包括中國CSCO指南、美國NCCN指南或歐洲ESMO指南），可以理解為“醫療界權威組織和部門為各類疾病的治療方案制定的教科書”。

腫瘤治療行業內為何會出現這種亂象，張煜給出了三個原因：一是缺乏監管;二是“部分醫生為了獲取利益而進行更改”;三是患者處于弱勢地位，“往往只能選擇相信醫生而難以了解到治療錯誤，甚至即使知道治療錯誤卻也無力反抗”。

張煜用三甲醫院上海新華醫院普外科醫生陸巍舉例。他“痛批”，陸巍在給一位青海患者進行診療時，用了“目前認為最不可靠的”NGS測序抽血檢驗，并采取了“奇葩的二線治療方案”，還推薦了“無效、昂貴、不合法的NK細胞治療”，涉嫌“濫用輔助用藥”。他認為這個方案讓患者“花費比常規治療高了10倍以上，積蓄全無并欠下10多萬債務，但生存期明顯縮短”

因此評價這位同行時，張煜用詞頗為激烈：“他（看起來）和藹可親，說的話令很多患者覺得很有道理，但是很遺憾，這只是表象，實際上他行為敗壞、道德淪喪。”

事件引發輿論迅速發酵，網友群情激憤，北京大學腫瘤醫院消化道腫瘤內科主任醫師張曉東轉發張煜文章后評論稱：“標題有點狠，容易被百姓誤解，這些亂象不是醫生的問題，是社會和管理的責任，總體可信度和我的支持度90%。”

張煜是個怎樣的醫生

同時，大眾也非常想知道，這位敢于自揭行業“黑幕”的醫生是個怎樣的人。有曾經接受張煜治療的患者在網絡平臺上留言，講述了他眼中的張煜。

2015年12月，39歲的李先生從天津來到北醫三院，隨后被確診為胃癌3c期（中晚期）。當時，張煜為他制定了術后化療方案。接受媒體采訪時，李先生說：“術后化療，本來是另一名主治大夫擬定了一套方案，但我們覺得比較保守，所以換成了張醫生。方案敲定后，總共進行了6次大化療，4次小化療，花了20萬左右。”

左上圖：張煜醫生社交賬號頭像。 右上圖：張煜工作證。 下圖：張煜知乎賬戶近期發布的一條動態。

2021年4月27日，國家衛健委召開新聞發布會，回應舉報問題。

“整個化療期間，張煜均按照治療方案的用藥標準開藥，所花費的20萬元當中已經包含了化療和用藥費用。”其間，李先生說他也曾多次想給張煜塞“紅包”，但均被張煜拒絕。

一直到5年后的今天，李先生的病情一直維持著穩定狀態。“這在我看來，其實已經算是治愈了。”李先生說。

網絡上，與李先生態度一致的網友還有很多，他們對張煜“揭露黑幕”的勇氣大加贊揚：“張大夫真是一個勇敢有良心的好醫生，醫院里的水太深了。”“好醫生救死扶傷，壞醫生謀財害命。”“希望醫學界更多人能夠發聲，將事情擺上臺面討論，發現問題才有可能解決問題。”

但也有醫生在接受記者采訪時表示，張煜說的某些情況確實存在，但只是個例，而且對于他的一些提議也持保留意見。據記者了解，持有此類觀點的醫護人員并不是少數。某著名癌癥論壇版主、三甲醫院泌尿外科主治醫師博雅近日發布長文，直言：“雖有部分媒體對張煜的觀點進行了過度解讀，但不可否認的是，張煜的文章帶有極強的個人情緒和誘導性。”“在列舉腫瘤治療當中問題的時候，張煜只指出了有些患者的治療方案并非一線方案，但是卻沒有說明患者為什么不用一線方案。真的只是醫生胡來嗎？”

風暴中的“個體化治療”

再說說上海醫生陸巍。這已不是張煜第一次公開抨擊陸巍了。

早在2020年10月18日，張煜就曾在知乎上貼出陸巍針對一位晚期胃癌病人的手寫化療方案，并對該方案提出了諸多質疑。直言其“不規范”，“非常不負責且浪費錢”。

自媒體丁香園通過采訪專家，對張煜的部分質疑表示認可。

從張煜兩次發帖揭露“黑幕”似乎可以確認，有超越常規治療指南外的醫療行為，那么到底是治療指南出了問題，還是醫生主觀認知局限呢？

北京一位三甲醫院腫瘤科醫生對《環球人物》記者說：“要知道，指南里的治療方案并不是憑空而來。定這些方案時，相關部門會招募一批志愿者，根據PFS（無進展生存時間）和OS（總生存期），將治療方案分成了一線、二線、三線。”

“但在許多極端情況下（尤其是腫瘤治療中），醫生面對生命垂危的病人，在與家屬充分溝通的情況下會選擇‘超適應癥用藥（注：所謂超適應癥用藥，是醫生借助經驗采取的用藥方式，沒有經過充分驗證，也沒有寫進藥品說明書），甚至有時也會有家屬主動要求超適應癥用藥。這往往是為病人生命做‘最后一搏。這種時候，醫生更改醫療方案，突破指南方法進行治療的情況就有可能出現。如果將此類情況簡單地解讀為‘醫生都是利益熏心也是以偏概全的。”

在張煜的文章里，“監管”一詞是高頻詞，全文共出現了10次。他的觀點非常明確——呼吁國家設立不良醫療行為的紅線并嚴格監督執行。

不過，對“不良醫療行為”的標準界定是一個極其復雜的問題。

張煜稱，“胡亂更改標準治療方案”可謂是腫瘤治療中“危害最大的一種行為”。對于這個表述，不少一線醫生有不同看法。

上述北京醫生告訴記者：“每個人體質不同，經濟條件也不同。就算是指南里的一線治療方案，也不是對每個人都適合。”

“很多時候，指南里的一線方案是A藥+B藥，二線方案是C藥+D藥，但最適合某位患者的方案可能是B藥+D藥。這種時候，醫生到底該不該按標準治療方案治療？再加上病人的經濟情況各有不同，延伸到臨床的治療方案選擇上就是一個更復雜的問題，這是一個人倫道德和醫療技術交錯縱橫的難題。”

在臨床當中，即便醫生沒有面臨病人將要死亡的極端情況，突破指南的‘個體化治療也不是新鮮的事情。

有醫生對記者說：“如果針對個體化治療的紅線再收緊，那么新的問題也將出現。比如醫生為了自保，不再考慮病人的特殊情況，堅持按指南中的治療方案用藥，這樣即便治療效果不佳，醫生也是不用擔責的。如果醫生越來越‘保守，不再向病人‘多嘴，吃虧的還是病人。但大夫也是人，上有老下有小，為一個病人將自己的一切都搭進去，顯然不合適。”

“揭黑”事件引發熱議后，很多腫瘤患者也十分關注后續進展。

一位腫瘤患者對記者表示：“醫療上的標準方案幾乎沒法制定。如果我遇到了這樣的情況，我肯定希望醫生能完全根據我的情況制定方案，而不是嚴格遵循醫療指南。”

另一位患者比較激動地說：“如果發本指南，然后所有人嚴格按指南開處方，那醫生這工作給機器人干就好了。”“很多醫院本來就不給開適應癥以外的藥了，即便這個藥有明顯的療效，我們患者該怎么辦？”“應該給醫生一個冒險的勇氣！”

但也有人表示擔心，如果醫生都能不按指南進行治療，會不會給個別無良醫生留下漏洞可鉆？一位患者對記者說：“如果張煜說的關于陸巍的情況屬實，那有關部門還是應該嚴懲不負責任的醫生。”

4月27日，國家衛健委召開例行新聞發布會，對部分舉報問題做出回應：所反映的上海某醫院對青海患者整個的治療過程當中，治療的原則基本上是符合規范的;對于“超常規治療”中是否有不正當的利益交換，已請上海市衛健委再進行調查。

但是，關于“個體化治療”的爭議，恐怕短時間內還將持續。