基于胰島素泵治療的院內血糖管理現狀調查分析

楊 柳 馮綺玲 李永潔 陳婉媚 吳麗萍 何美玲 戚以勤 謝 文

住院患者中糖尿病患者的比例日益增長，且主要分布于非內泌科室[1]。院內血糖管理于2012年年底在國內開展[2]，更好地滿足了院內各個科室的患者血糖控制的需求。目前信息化管理和團隊化管理是院內血糖管理的主要模式[3]，且多會涉及到胰島素泵的使用。有研究[1]表明，在此過程中非內分泌科室糖尿病患者可能出現血糖控制效果不佳的現象。胰島素泵本身在使用過程中就有致高、低血糖的風險[4]。若住院期間患者血糖過高，會造成患者感染率上升[5-6]、住院時間延長[7]、經濟負擔增加[8]等不良后果。低血糖的發生易誘發心腦血管意外，嚴重低血糖還會增加患者死亡風險[9]。因此基于胰島素泵治療的院內血糖管理的效果及風險值得被關注。本研究將調查廣州市某三甲醫院實施團隊結合信息化模式的院內血糖管理以來，血糖管理的效果及發生高、低血糖的風險，并且比較非內分泌科與內分泌科血糖管理的差異。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該研究納入2017年7月-2019年2月286例院內實施胰島素泵治療的糖尿病患者。納入標準：(1)符合WHO(1999年)的2型糖尿病診斷標準；(2)使用胰島素泵>3 d。排除標準：胰島素泵治療期間轉換科室。

1.2 研究方法

通過查閱病歷檔案，收集患者的一般個人資料、患者疾病情況和使用胰島素泵期間餐前、餐后血糖的監測數據。綜合參考《中國住院患者血糖管理專家共識》[10]、相關文獻[11-12]及專家意見，按患者一般個人情況與疾病情況設立個體化的血糖控制目標，即嚴格、一般、寬松3個層級，血糖控制具體要求見表1。通過餐前、餐后2 h血糖(2 hour postprandial blood glucose，2h PBG)達標率及高血糖(≥16.7 mmol/L)、低血糖(≤3.9 mmol/L)、嚴重低血糖(<3.0 mmol/L)發生密度等指標反映院內胰島素泵血糖管理的效果及風險。血糖密度表示高血糖、低血糖或嚴重低血糖的次數占所有測血糖次數的比例。

表1 個體化血糖控制目標 (mmol/L)

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 胰島素泵治療的患者資料

本研究共納入胰島素泵治療的患者286例，男性146例，女性140例，平均年齡(62.26±11.95)歲，糖尿病病程半個月至30年，糖化血紅蛋白(HbA1c)水平(9.80±2.99)%，血糖控制達標患者24例(8.4%)。胰島素泵治療天數4～40 d，血糖控制目標為一般、寬松、嚴格的患者分別為190例(66.4%)、85例(29.7%)、11例(3.9%)。其中非內分泌科157例，內分泌科129例，86例(54.78%)非內分泌科患者處于擇期手術的圍手術期。內分泌科與非內分泌科的患者在性別、年齡、平均病程、HbA1c水平、不同血糖控制目標的患者比例上比較，差異均無統計學意義。

2.2 患者生化指標檢測情況

非內分泌科患者2 hPBG、HbA1c檢測率均明顯低于內分泌科。見表2。

表2 內分泌科與非內分泌科胰島素泵治療患者的2 hPBG及HbA1c檢測率比較 [例(%)]

2.3 胰島素泵治療的患者血糖管理情況

非內分泌科與內分泌科血糖達標率比較，差異無統計學意義，非內分泌科不同科室間血糖管理情況比較，差異有統計學意義，見表3-4。

表3 內分泌科與非內分泌科胰島素泵治療患者的血糖管理情況 [次(%)]

表4 非內分泌科胰島素泵治療患者的血糖管理情況 [次(%)]

3 討論

3.1 胰島素泵治療患者的一般特點

參與院內胰島素泵血糖管理的患者以中老年、糖尿病病程在10年內的老病號為主，大多數患者3月內的平均血糖水平控制不佳，與類似研究[11-12]相符。內分泌科多數胰島素泵治療患者亦是心腦血管疾病的高危人群，常伴有一個或多個高危因素如高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿等； 非內分泌科超半數胰島素泵治療患者處于擇期手術的圍術期； 依據指南[10]標準，該類患者血糖需控制在目標層級的一般水平，本研究結果可見，大部分住院患者的血糖控制目標在一般水平。

3.2 非內分泌科血糖監測不佳

血糖監測結果是胰島素泵治療過程中進行胰島素劑量設定與調整的重要依據，關系著血糖控制效果。住院患者血糖異常不但影響其基礎疾病的恢復，也會增加圍術期并發癥的發生率。本研究顯示，非內分泌科胰島素泵治療患者的2hPBG和HbA1c檢測率都較低，與李蓓等[13]的調查相符。因此，非內分泌科應增加使用胰島素泵患者血糖指標的監測率，加強對監測的重視程度，以便及早發現不良的血糖變化趨勢和高、低血糖發生情況，進而做好預防和處理。使用胰島素泵患者的血糖監測需要做到：用泵初期監測空腹、三餐前后及睡前的血糖，直至血糖控制穩定后可改為1天監測4次；當有低血糖癥狀時隨時監測血糖；若出現不明原因的空腹高血糖或夜間低血糖時，監測夜間血糖；若血糖波動過大或控制十分不佳時需使用動態血糖監測儀[14]。

3.3 不同科室胰島素泵治療的血糖管理情況

本研究結果顯示，非內分泌科血糖控制達標率與內分泌科無統計學差異。但腫瘤科患者血糖達標率明顯低于其他科室，這可能與化療藥物致患者惡心嘔吐、機體胰腺損害、糖代謝紊亂等有關。因此腫瘤科護士應更密切監測患者血糖變化，確保營養素的供應，盡可能保護患者胰腺功能，還要關注患者有無使用激素類藥物及劑量變化的時間[15]，在內分泌科醫生的指導下靈活調整胰島素劑量。本研究結果顯示，內科的高血糖密度顯著高于其他科室。有研究[16]表明，2型糖尿病患者88%的血糖顯著升高情況是發生在餐后時段。2hPBG升高亦是患者HbA1c升高的主要原因之一，其發生與多種內科疾病如心腦血管疾病、糖尿病微血管并發癥、認知障礙等有關[17]。故內科還要特別重視控制帶泵患者的內科基礎疾病，做到規律監測并及時反饋高血糖值，遵醫囑正確追加胰島素劑量并跟蹤降糖效果。

非內分泌科胰島素泵治療患者中，低血糖、嚴重低血糖密度較高。其中外科的低血糖密度明顯高于其他科室，可能與外科圍術期患者比例高有關。研究[12]發現，在圍術期采用胰島素泵治療的患者中低血糖發生率可達26%，禁食、流食、半流食或胃腸外營養等特殊的飲食要求、術后胃腸道功能恢復慢或因疼痛而發生胃納差等原因均可能導致低血糖的發生。反復低血糖可增加并發癥風險及醫療費用，降低患者的生活質量[17]，因此低血糖的預防至關重要。在醫務人員方面，首先需要對非內分泌科醫護人員進行胰島素泵相關知識、技能培訓，使其掌握特殊情況(如胰島素泵劑量誤輸注)和低血糖事件的識別處理能力，提高風險意識；要做到充分評估用泵患者的飲食、胃納差狀態，參考患者飲食量調整胰島素用量，外科醫護人員還有必要接受圍術期患者飲食結構變化相關的血糖管理培訓；規律監測患者血糖，對血糖變化趨勢要有警覺性和預見性，及時發現異常血糖。在患者方面，教育其正確認識低血糖的危害性和識別低血糖癥狀，常備易升糖的食物(如蘇打餅干、方糖塊和蜂蜜等)，低血糖癥狀出現時及時進食以預防嚴重低血糖的發生并向醫護人員求助[18]。