臨床護士對手術患者壓力性損傷認知差異的調查研究

魏彥姝 王群靈 王 泠

由于長時間制動、手術麻醉等相關因素的影響，手術患者發生醫院獲得性壓力性損傷(hospital-acquired pressure injury，HAPI)的風險更高[1]。有文獻稱之為圍術期壓力性損傷[2]。國內學者多稱之為術中壓力性損傷，認為是在手術過程中發生的皮膚損傷，是急性壓力性損傷的一種[3]，可能發生于術后幾小時內，但是大多數發生在術后1～3 d，也有可能發生在術后6 d內[4-5]。因此術中壓力性損傷的預防和護理不僅僅局限在手術室內部，術前術后病房的護理也起著至關重要的作用。本研究旨在調查手術室護士和手術相關病房護士對術中壓力性損傷的認知及防范意識的現狀，為針對性地開展培訓和教育提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本文的目標人群為北京市5家三級甲等綜合醫院手術室和手術相關病房(外科病房/監護病房)護士。研究對象納入標準：(1)有護士職業資格證書的注冊護士；(2)臨床工作年限≥1年；(3)目前在手術室或手術相關病房工作；(4)自愿填寫調查問卷。排除標準：(1)不直接實施護理工作的護士；(2)外院進修護士。本研究最終納入342名護士，包括手術室護士169名，手術相關病房護士173名。具體見表1。

表1 342名護士一般情況調查表

1.2 方法

1.2.1 研究工具

參考2016年最新壓瘡指南解讀[6]，結合國內外文獻報道的內容[3，7-10]自行設計調查問卷，經過3名壓力性損傷領域護理專家審讀修訂。問卷包括4部分，第1部分為調查對象的基本信息，包括醫院類型、工作科室、年齡、本科室工作年限、職稱。第2部分為術中壓力性損傷認知的調查，包括3個維度，15個條目：(1)術中壓力性損傷的定義(2個條目)；(2)術中壓力性損傷的鑒別診斷(5個條目)；(3)術中壓力性損傷的分期/分型(8個條目)，回答正確計1分，回答錯誤計0分，滿分15分。第3部分主要調查護士對術中壓力性損傷評估工具的了解程度(4個條目)，包括對Norton、Braden、Waterlow、Munro、Scott Triggers和其他量表的了解和使用情況。第4部分主要調查手術室護士和手術相關病房護士對術中壓力性損傷常用預防措施重要性的認知和臨床應用情況，包括2個維度，22個條目：(1)術中壓力性損傷預防措施的重要性評分，共11個條目，每個條目采用Likert-5級評分法評分，從“非常不重要”至“非常重要”分別計1～5分，最高55分；(2)術中壓力性損傷預防措施(11個條目)的實施情況，分為不了解、從來不、偶爾是、根據設備條件盡量是、總是5個層次。

1.2.2 調查方法

采用匿名問卷調查方式和自愿參與原則，利用問卷星產生電子問卷，每個條目均設置為必答以免漏項，通過微信發放、提交問卷，5家醫院均有1名負責人負責問卷的發放，采用統一的指導語告知填寫要求。研究對象打開微信鏈接，一次性填寫完畢并提交，答題中途跳轉其他頁面或重復填寫則無法提交。本次調查共發放問卷350份，回收350份，其中有效問卷共342份，有效回收率為97.7%。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 護士對術中壓力性損傷的認知情況

342名護士術中壓力性損傷認知得分為(8.25±2.61)分。其中對定義認知完全正確者253名，占74.0%，對鑒別診斷認知合格者(≥3分)292名，占85.4%。對常見術中壓力性損傷分期的認知合格者(≥5分)132名，占38.6%。手術室組對術中壓力性損傷定義、鑒別診斷正確率均低于手術室相關病房組。見表2。

表2 2組術中壓力性損傷認知正確率比較 (名)

2.2 術中壓力性損傷評估量表的使用情況

本研究中，有208名(60.8%)護士所在護理單元使用評估工具評估術中壓力性損傷發生的風險，其中手術室使用率為43.8%，手術相關病房使用率為80.3%。使用最多的評估工具是Waterlow評估量表(22.2%)；其次為Norton評估量表(13.7%)；再次為Braden評估量表(12.9%)。322名護士(94.2%)認為應該使用術中壓力性損傷專用評估量表，但對術中壓力性損傷專用評估量表不熟悉者占40.9%～50.0%。

2.3 臨床上常用的術中壓力性損傷的預防措施

調查結果顯示，護士認為最重要的3項術中壓力性損傷預防措施為：(1)根據綜合評估結果給予相應部位保護措施[(4.60±0.83)分]；(2)手術后盡量避免術中受壓部位繼續受壓[(4.58±0.90)分]；(3)手術室護士向病房護士交接術中受壓部位和皮膚情況[(4.56±0.90)分]。2組護士對部分預防措施的重要性認知上存在統計學差異。見表3。

3 討論

3.1 護士對術中壓力性損傷相關概念的認知情況

本次調查顯示，護士對術中壓力性損傷相關概念的認知評分為(8.25±2.61)分，整體認知水平偏低。其中對術中壓力性損傷定義正確率為74.0%，對術中壓力性損傷鑒別診斷認知正確率為85.4%，相對較高，但對常見術中壓力性損傷的分期診斷正確率較低，僅為38.6%。護士對術中壓力性損傷分期的認知缺陷在于對深部組織損傷和器械相關性壓力性損傷發生風險的認識不足，對壓力性損傷的分期診斷判斷不準確。因此，臨床上需加強對不同類型壓力性損傷病例的收集和分享，使臨床護士熟練掌握壓力性損傷的鑒別及具體分期的判斷。進一步分析發現，手術室護士對術中壓力性損傷定義與鑒別診斷的認知正確率均低于手術相關病房護士，可見手術室護士對術中壓力性損傷概念的認識有一定偏差。有文獻[11-12]指出，手術室護士對術中壓力性損傷的認識大多局限于手術室內部，未重視手術中危險因素對術中壓力性損傷的后續影響，因此應加強對手術室護士對壓力性損傷連續性護理內容的培訓。手術室護士未參與到術中壓力性損傷的后續護理工作中，對壓力性損傷的認識不如病房護士深入，因此需要通過聯合查房、護士相互輪轉、沙龍活動的交流方式提高手術室護士對術中壓力性損傷的連續性護理的重視程度，從而促進對壓力性損傷的認知水平。

3.2 壓力性損傷評估量表的使用情況

調查結果顯示，臨床上使用最多的壓力性損傷評估工具是Waterlow量表；其次為Norton評估量表；再次為Braden量表。本研究中，壓力性損傷評估工具的使用率為60.8%，而手術室僅為43.8%，低于手術室相關病房(80.3%)。因此認為，手術室壓力性損傷評估量表的使用率不高，現有術中壓力性損傷評估量表的推廣不夠。現有國際上普遍認可的手術專用評估量表有門羅量表[8]和斯卡特觸發點量表[9]，其中門羅量表已被國內學者[13]通過漢化研究應用于臨床。但國內手術室大多采用通用壓力性損傷評估量表，如Waterlow、Norton和Braden量表等，也有學者研制了術中壓力性損傷專用量表[1，14-15]，但缺乏多中心研究驗證和推廣[4]。本文中，有94.2%的護士認為應該使用術中壓力性損傷專用評估量表，但是有40.9%～50.0%的護士對術中壓力性損傷專用評估量表并不熟悉。因此對術中壓力性損傷評估工具的推廣應用是目前亟待解決的問題。

表3 2組護士對術中壓力性損傷預防措施重要性評分的比較分)

3.3 手術室護士對術中壓力性損傷預防措施的關注不足

研究結果顯示，護士認為術中壓力性損傷最重要的3項預防措施為：(1)根據綜合評估結果給予相應部位保護措施；(2)手術后盡量避免術中受壓部位繼續受壓；(3)手術室護士向病房護士交接術中受壓部位和皮膚情況。但手術室護士對這3項的重要性認知評分均低于病房護士。分析其原因可能是：手術室護士對術中壓力性損傷的綜合評估方法不統一[14]，采取的保護措施隨意[16-17]，其有效性不能確定；手術室護士未參與術后護理工作，對連續型護理的認識不足；部分醫院手術室護士術后不跟隨患者回病房，交接僅限于交接單或電腦信息交接[18-19]，不能全面地描述手術中患者皮膚受壓的情況。因此應加強手術室護士連續性護理意識的培養，對手術室護士和手術相關病房護士在連續性護理方面的認知不足進行有針對性的培訓和實踐。于會群等[20]應用風險管理預防骨科手術患者的術中壓力性損傷，通過協調制定統一的術中壓力性損傷護理交接系統，實現術中壓力性損傷從術前病房的初步風險評估，到手術室的術前特定敏感因素的再評估和相應的預防保護措施，再到術中危險因素的評估和與術后護理單元的交接和評估[21]，指導術后護理單元的預防措施，從而形成術中壓力性損傷的鏈條式連續性護理。因此，醫院應建立手術患者壓力性損傷鏈式管理流程，注重連續護理對術中壓力性損傷的預防作用。

本研究通過問卷星進行的問卷調查，調查人群在5家醫院的分布不均勻，研究結果可能有偏差，不能準確地反映北京市三甲醫院的整體情況，后續我們將進行多中心大樣本的進一步研究。