OEC管理模式在預防重型顱腦損傷患者術后深靜脈血栓中的應用

楊露寧 黃曉芬 左 杰

重型顱腦損傷患者由于長期臥床、全身性感染、脫水治療及中心靜脈置管等操作，導致患者血流減慢、血液黏稠度較高，是深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)發生的高危人群[1]。臨床上重型顱腦損傷患者DVT發生率為3%～6%，一旦DVT發生不僅會引起肺栓塞，而且會危及患者生命[2]。采取有效的檢測手段及時發現血液高凝狀態，并采取有效的預防措施將有助于預防DVT發生。血栓彈力圖能全面、動態、持續反映血栓形成全過程，能及時發現血栓[3]。OEC管理模式(overall every control and clear)即全方位對患者實施監測，并及時發現護理工作中存在的問題，提出整改措施，從而有效預防相關不良事件發生[4]。研究[5]認為，OEC管理模式可以提高臨床護理工作質量及患者護理滿意度，從而確?；颊咦o理有效性及安全性。因此，本文將探討血栓彈力圖聯合OEC管理模式在預防重型顱腦損傷患者術后深靜脈血栓中的應用效果，旨在提供護理指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1-12月筆者所在醫院收治的重型顱腦損傷患者80例，納入標準：(1)患者經頭部CT、MRI確診為重型顱腦損傷；(2)合并意識障礙；(3)存在明顯的呼吸、體溫、脈搏或血壓改變；(4)患者家屬均知情同意，愿意配合研究。排除標準：(1)合并嚴重心肺功能不全；(2)合并凝血功能不全、既往有血液疾病；(3)近期使用過影響纖溶或血液凝固的藥物。根據患者入院時間將其分為對照組(2018年1-6月)及觀察組(2018年7-12月)各40例。觀察組：男 20例，女20例；年齡20～72歲，平均年齡(58.2±3.8)歲；腦外傷類型為腦挫裂傷 10例，硬膜下血腫 11例，硬膜外血腫 11例，頭皮挫裂傷 8例；致傷原因為交通事故 24例，摔傷 10例，高空墜落6例。對照組：男22例，女 18例；年齡20～75歲，平均(57.9±3.4)歲；腦外傷類型為腦挫裂傷 12例，硬膜下血腫 10例，硬膜外血腫 10例，頭皮挫裂傷 8例；致傷原因為交通事故 21例，摔傷 10例，高空墜落9例。2組基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均接受開顱行血腫清除去骨瓣減壓術，術前行頭部CT診斷，確定顱內血腫情況，入手術室后監測患者無創血壓、心電圖、血氧飽和度，維持中心靜脈壓在6～10 cmH2O (1 kPa=10 cmH2O)，維持平均動脈壓在80～130 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。2組均采用血栓彈力圖(TEG)檢測儀進行血栓監測，檢測參數包括血液凝固時間(正常值為1～3 min)，凝固角(正常值為53～72°，上升為高凝)，反應時間(正常值5～10 min，縮短為高凝)。對照組在TEG基礎上對患者行血栓常規管理，即TEG檢測患者為高凝狀態時，遵醫囑給予患者肝素鈉抗凝治療，同時指導患者清淡飲食及多喝水。觀察組在上述基礎上結合OEC管理模式進行管理，具體措施如下。(1)設立目標，建立監管系統。設立護士長-責任護士組成的小組，設定目標為“預防顱腦損傷患者術后DVT形成，提高護理服務質量”。(2)設定清查方案。包括建立治療檔案，確定顱腦損傷術后高危人群，將年齡在60歲以上、既往有血栓史、糖尿病、心血管慢性疾病史、下肢靜脈曲張及TEG動態監測為高凝等的患者列為高危人群，對高危人群進行特別關注，詳細將高危人群情況記錄在病歷上。(3)根據患者病情確定個體化實施方案。責任護士為高危人群制定個體化干預措施，每日對患者病情進行評估，并做好記錄。同時評價患者及其家屬對DVT知識掌握情況，DVT危害性及是否積極配合護理。(4)定期評價個體化方案并改進。每周定期會議上對DVT個體化方案進行評分，對無法實施及實施過程中存在的問題進行持續改進。(5)查找原因并改進。對住院期間發生DVT的患者查找相應原因并進行分析，最終找出解決方案，避免相關問題再次發生，并查閱問題及總結既往護理經驗，實施持續質量改進。(6)建立激勵機制。采用問卷調查的形式進行護理質量評價，評價指標包括責任護士是否對患者及其家屬講解DVT發生風險，給患者及其家屬指導，定期對物品及環境進行檢查，密切監測患者血液凝固指標變化。對措施落實較好的護理人員進行表揚，對于未能及時糾正的患者給出相應解決措施。

1.3 觀察指標

(1)血液凝固指標：記錄2組術后第1 天、術后第5天血漿D-二聚體(D-D)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)，D-D水平采用免疫比濁法測定，PT、TT、FIB等指標采用日本Sysmex全自動凝血儀測定。(2)DVT：術后第5天采用彩色多普勒超聲診斷，靜脈腔內無血流信號，且出現強弱不等實性回聲則診斷為DVT。(3)投訴率：由護士長收集患者住院期間投訴情況并進行統計，投訴率=投訴例數/總例數×100%。(4)滿意率：出院前，采用自擬的患者滿意度調查問卷進行評價，問卷共25個條目，每個條目采用1～4級評分，總評分90分以上為滿意，滿意率(%)=滿意患者例數/總例數×100%，問卷Cronbach′s α系數為0.896，提示具有良好信效度。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組血液凝固指標比較

術后1 d，2組血漿D-D、PT、TT、FIB比較，差異無統計學意義；術后5 d，觀察組血漿D-D、PT、TT、FIB均較對照組明顯改善。見表1。

表1 2組血液凝固指標比較

2.2 2組DVT發生率、患者投訴率及滿意率比較

觀察組血栓發生率、患者投訴率均低于對照組，而患者滿意率高于對照組。見表2。

表2 2組DVT發生率、患者投訴率及滿意率比較[例(%)]

3 討論

重型顱腦損傷手術患者由于手術時間長、術后昏迷、肢體偏癱、活動時間少、術后應用鎮靜及大量激素類藥物，導致患者血液凝固，容易發生DVT[6]。研究[7]指出，圍手術期間密切監測重型顱腦損傷患者凝血功能，將有助于及時發現DVT高危人群并及時采取有效的干預措施，從而降低DVT發生風險。TEG是在低切變率條件下通過檢測全血樣本在血液凝固過程中的黏彈性變化，從而動態觀察并精確記錄血栓形成的全過程，是目前判斷血液是否處于高凝狀態的最敏感檢測手段[8]。TEG可監測血液從血小板聚集、血凝塊強化、纖維蛋白交叉連接最后到血凝塊溶解整個血凝過程[9]。采用TEG監測重型顱腦損傷患者整個血液凝固過程將有助于臨床制定有效的干預措施預防DVT發生。

OEC管理模式是通過發生的問題進行分析，并尋求原因，及時采取有效的措施，避免問題堆積，從而確保短期目標的實現，并不斷改進護理措施，預防不良事件發生[10]。本研究在應用TEG監測重型顱腦損傷患者深靜脈血栓發生的過程中采用OEC管理模式對患者實施管理，通過對重型顱腦損傷患者實施OEC管理模式將有助于及時發現DVT高危人群，從而有效提高患者及其家屬對DVT相關知識的了解，并有利于護理人員制定有效的干預策略，從而提高DVT干預效果，預防DVT發生。本文在應用TEG監測重型顱腦損傷患者血液凝固指標的基礎上應用OEC管理模式對患者實施管理，結果顯示，觀察組干預后血漿D-D、PT、TT、FIB均較對照組明顯改善，且觀察組患者DVT發生率明顯低于對照組，通過采用TEG監測患者血液凝固指標選出高危人群，并由OEC管理模式護士為高風險人群建立風險管理檔案，在護理過程中對該類患者實施個體化護理干預，從而有效改善患者血液凝固指標，預防DVT發生[11-12]。本研究中觀察組患者投訴率低于對照組，而患者滿意率高于對照組，考慮可能由于OEC管理模式對患者實施持續質量改進，從而不斷優化護理服務，提高了患者護理服務質量，進而減少護患糾紛，提高患者滿意率[13]。

綜上所述，血栓彈力圖聯合OEC管理模式能有效改善重型顱腦損傷患者術后血液黏稠度，能有效預防血栓形成，縮短患者治療時間，提高患者治療滿意率。