系統營養干預對鼻咽癌放療患者營養狀況及放療毒副反應的影響

陳春麗

鼻咽癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，由于鼻咽癌生理解剖學結構特殊，且對放射線敏感，因此放療是目前治療鼻咽癌的重要方法之一[1]。鼻咽癌放射性治療的治療周期長，放射劑量大，放射線在殺傷癌細胞同時不可避免損傷正常組織細胞，會導致患者出現放療相關毒副反應，如口干、口腔黏膜損傷、張口困難等，從而影響患者進食，導致患者營養不良[2-3]。加之腫瘤生長會導致機體處于高代謝狀態，導致營養消耗過快，加重患者營養不良癥狀[4]。放療期間對鼻咽癌患者進行營養干預，將有助于改善患者營養狀況，減輕患者放療期間不良反應，提高患者生活質量[5]。因此，本研究將探討系統營養干預對鼻咽癌放療患者營養狀況及放療毒副反應的影響，為鼻咽癌患者放療期間營養干預提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月-2019年6月腫瘤科收治的鼻咽癌放療患者88例，納入標準：(1)經病理組織學確診為鼻咽癌，臨床分期Ⅰ-Ⅱ期；(2)患者卡氏評分≥70分；(3)首次放療；(4)患者知情同意，愿意配合研究。排除標準：(1)鼻咽癌復發患者；(2)合并代謝性疾病或嚴重內分泌疾病；(3)合并其他惡性腫瘤患者；(4)對放療不耐受者。采用隨機數字表將所有患者分為觀察組及對照組，每組各44例，觀察組：男22例，女22例；年齡為35～75歲，平均年齡(48.6±3.2)歲，臨床分期為Ⅰ期18例，Ⅱ期14例，Ⅲ期12例；病理分型為鱗癌38例，未分化癌6例；小學學歷8例，初中12例，高中14例，大專或以上10例。對照組：男24例，女20例；年齡為35～74歲，平均年齡(48.8±3.3)歲，臨床分期為Ⅰ期20例，Ⅱ期12例，Ⅲ期12例；病理分型為鱗癌35例，未分化癌9例；小學學歷7例，初中13例，高中13例，大專或以上11例。2組一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。該研究通過醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組放療期間行常規飲食指導，包括指導患者進食富含蛋白質及易消化的食物，對于出現吞咽困難的患者行腸外營養支持。觀察組在對照組基礎上實施系統化營養干預，具體措施如下。

1.2.1 成立營養干預小組

小組成員由放射科主管護士2名，腫瘤科主管護士2名及獲得二級營養咨詢證的營養師1名組成，小組負責對鼻咽癌放療患者營養狀況進行評估，并根據評估結果對患者實施系統營養干預。

1.2.2 放療前營養評估

放療前3 d，營養干預小組應用營養風險篩查量表2002(nutrition risk screening 2002,NRS2002)對患者營養狀況進行評價，并評估患者飲食習慣，利用食物模型或圖片向患者介紹平衡膳食寶塔，向患者發放筆者所在醫院自行編制的《鼻咽癌放療營養教育手冊》，手冊圖文并茂，詳細講解各種食物營養成分及搭配原則。

1.2.3 系統化營養干預

每個放療周期前1周，營養干預小組應用NRS2002量表[6]對患者進行評估，NRS2002總評分<3分表示患者暫時不存在營養風險，該類患者可參照平衡膳食塔及《鼻咽癌放療營養教育手冊》自行進食軟質或半流質食物；NRS2002總評分≥3分的患者提示存在營養失調風險，該類患者需進行系統化營養干預，具體如下。(1)強化蛋白質供給。放療前1周每天給予患者乳清蛋白25 g，加溫開水150 mL，每天分3次口服至放療前1 d停止。(2)指導患者記錄每日攝入飲食的清單，營養干預小組將飲食清單信息應用軟件進行分析，計算鼻咽癌患者每日所需攝入的能量及營養素，營養攝入不足部分給予勻漿膳食進行補充，勻漿膳食補充量=應攝入總能量-實際攝入量。對于放療期間出現Ⅲ-Ⅳ級放射性口腔炎患者，則留置腸內營養管泵入勻漿膳食，確保患者營養攝入足量。

1.3 觀察指標

分別于干預前及干預3個月后，比較2組以下指標。(1)營養指標水平。遵醫囑對患者進行查血化驗，比較2組血清前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)水平。(2)放療毒副反應。包括放射性皮炎、口腔黏膜炎、唾液腺損傷。根據美國放射腫瘤治療協作組對放射毒副反應評定標準進行評價，0級為無癥狀，Ⅰ級為輕度，Ⅱ級為中度，Ⅲ級為重度。(3)生活質量。應用歐洲癌癥治療研究組制定的生活質量核心量表(quality of life questionnaire, QLQ-C30)[7]進行評價，量表包括身體功能、角色功能、情緒及記憶功能、放療相關癥狀等維度，每維度標準分為0～100分，總評分為各維度平均分，分值越高提示患者生活質量越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組營養指標水平比較

干預前2組PA、ALB、Hb水平比較，差異無統

計學意義；干預3個月后觀察組PA、ALB、Hb水平均高于對照組。見表1。

表1 2組營養指標水平比較

2.2 2組放療毒副反應比較

干預后觀察組發生放射性皮炎、口腔黏膜炎、唾液腺損傷的反應等級均低于對照組。見表2。

表2 2組放療毒副反應等級比較 (例)

2.3 2組患者生活質量評分比較

干預前2組身體功能、角色功能、情緒及記憶功能、放療相關癥狀及生活質量總評分比較，差異無統計學意義；干預3個月后觀察組生活質量各維度評分及總評分均高于對照組。見表3。

表3 2組生活質量評分比較分)

3 討論

放療會損傷鼻咽癌患者口腔黏膜細胞，導致患者出現吞咽困難，影響患者營養攝取，增加患者營養不良發生風險，而營養不良會導致機體免疫功能下降，加重患者病情[8]。研究[5]指出，放療期間針對惡性腫瘤患者營養狀況對其實施個體化營養干預，將有助于降低患者營養不良發生風險，改善患者營養狀況，提高患者放療耐受性及治療效果。本研究對鼻咽癌放療患者實施系統營養干預，通過成立營養干預小組在放療前應用NRS2002量表對患者營養狀況進行評估，并篩選出營養失調高風險患者，并針對營養失調高風險患者制訂系統化營養干預措施，結果顯示， 干預后觀察組術后PA、 ALB、 Hb水平均高于對照組， 表明放療期間對鼻咽癌患者進行營養干預可有效改善患者營養狀況。營養干預小組每周對患者進行1次營養風險篩查，通過評估及時篩查出存在營養失調風險的患者并實施營養干預，并將患者每日營養攝入量等信息輸入營養計算軟件中，計算出鼻咽癌患者每日所需攝入的能量及營養素，營養攝入不足部分給予勻漿膳食進行補充從而更好地滿足患者營養需求，改善患者營養狀況[9-10]。此外，對吞咽困難患者采取腸內營養支持，確保患者能獲得足夠的營養。

放射性皮炎、口腔黏膜炎、唾液腺損傷是鼻咽癌患者放療的主要不良反應，其中口腔黏膜炎、唾液腺損傷會影響患者進食，導致患者營養不良[11]。研究[12]指出，明顯的營養不良會加重放療患者不良反應，降低患者的放療耐受程度，嚴重的不良反應甚至導致患者中途放棄治療。因此，放療期間對患者的營養干預十分重要。本研究結果顯示，干預后觀察組放射性皮炎、口腔黏膜炎、唾液腺損傷的等級均低于對照組，表明系統營養干預可有效減輕鼻咽癌患者放療毒副反應，提高患者對放療耐受性。這可能由于個體化營養干預改善了患者營養狀況，在營養均衡的情況下，機體免疫功能較好，患者對放療的耐受性提高，從而降低放療毒副反應程度[13]。

放療引起的不良反應不僅會影響患者營養狀況，加重患者軀體癥狀，而且會加重患者心理負擔，影響患者身心健康，降低患者生活質量[14]。本研究結果顯示，干預后觀察組身體功能、角色功能、情緒及記憶功能、放療相關癥狀及生活質量總評分均高于對照組，表明系統營養干預可改善鼻咽癌放療患者生活質量。這可能由于個體化營養干預能改善患者營養狀況，減輕患者放療期間軀體癥狀，從而減輕患者心理壓力，有利于患者身心健康。