1例基底窄長結腸憩室炎采用憩室內翻加大網膜填塞縫合治療的報道

宋培玉， 賈國群

(1.內蒙古烏蘭察布市商都縣縣醫院普外科，內蒙古 商都 013450；2.內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院普外科)

結腸憩室檢出率逐年提高[1],目前結腸憩室的治療以手術切除為主[2]。本例報道一例基底窄長化膿性結腸憩室炎合并周圍炎，手術切除容易發生腸漏，我們行憩室內翻加大網膜填塞縫合取得了滿意的療效。

1 臨床資料

1.1一般資料 男性患者，59歲。因右下腹持續性脹痛不適，伴惡心、消化道癥狀，無黃疸，發熱最高達39.1℃，于2019年10月19日入院。查體：鞏膜無黃染，右下腹壓痛、反跳痛和局部肌緊張，墨非氏征陰性，肝脾未觸及腫大。

1.2輔助檢查 白細胞16.9×109/L,中性粒細胞16.7×109/L，血紅蛋白105 g/L，血小板219×109/L，超C-反應蛋白59 mg/L，總膽紅素12.1 μmol/L，直接膽紅素5.2 μmol/L，間接膽紅素6.4 μmol/L，白蛋白33.6 g/L，谷丙轉氨酶39 U/L。彩超提示：急性闌尾炎伴周圍炎。初步診斷為急性闌尾炎。

1.3手術方法 于2018年10月19日在腰麻+硬膜外麻醉下闌尾切除術，術中發現闌尾直徑0.8厘米、輕微充血水腫明顯、無化膿性改變。考慮到單純性闌尾炎不會造成病人炎癥指標和體溫改變如此明顯，決定進一步探查。探查發現距闌尾根部約10厘米處升結腸外側壁一囊袋狀結構、表面充血水腫明顯、局部點狀發黑壞死、接近穿孔，考慮升結腸憩室化膿感染，欲行憩室切除術；但發現憩室基底部窄長、環繞伸結腸周徑近一半(見圖1、圖2、圖3)，并且炎癥較重；如果行憩室切除就意味著把升結腸橫斷一半，可能致腸漏；如果行右半結腸切除術，但未行術前準備并且合并貧血和低蛋白血癥。最后決定行憩室壁內翻外加大網膜填充壓迫憩室口并縫合。具體方法為：將憩室囊壁順憩室基底部內推過憩室口進入升結腸，相當于將憩室囊壁翻轉(見圖4)，憩室內感染性內容物流入結腸，并且憩室被翻轉囊腔消失，不會繼續感染；然后將附近大網膜襯墊的憩室口處并與升結腸縫合固定(見圖5)，防止憩室再次突出。右側結腸旁溝憩室處放置腹腔引流管一根，盆腔放置腹腔引流管一根。

圖1 憩室口正側面觀 圖2 憩室整體外觀

1.4術后觀察 術后第三天病人腹痛腹脹好轉、已經排氣，進流食后未覺不適。術后體外在36.8～37.6 ℃之間。術后第七天，無特殊不適，順利出院。術后50天回訪病人無不適癥狀。

圖3 憩室與結腸的位置關系 圖4 內翻后的憩室

圖5 大網膜填塞憩室口并縫合

2 討論

結腸憩室是由于腸壁先天性發育不全或缺乏內在的肌肉緊張力，或者腸壁肌層退變和腸腔內壓力升高所致[3]。隨著我國飲食結構的變化，結腸憩室病的發病率逐漸增高，我國的發病率為0.17 %～1.87 %，其中約5 %存在并發癥[4-6]。結腸憩室多無癥狀，常因發生并發癥，如腸易激綜合征、便秘、出血、憩室炎引起癥狀，并可能形成狹窄、憩室炎、化膿穿孔等[7]。憩室頸變窄使憩室內的致憩室內容物不能排出、反復糞便和分泌物排空不暢而容易并發炎癥，研究報道憩室炎的發生率可達10 %～35 %[8]。本例為因憩室口徑狹窄而致憩室內容物不能排出、細菌反復感染而導致化膿性炎癥反應。結腸憩室炎的臨床表現缺乏特異性，發生憩室炎時常有腹痛、發熱、白細胞升高等癥狀，如持續腹痛提示存在并發癥，如憩室炎、出血穿孔等[9]，術前診斷率低、容易誤診[10]。本例也把結腸憩室炎誤診為急性闌尾炎，但術中分析闌尾炎癥改變與臨床表現不符，進而行進一步探查發現憩室化膿性感染。目前手術治療是治療結腸憩室的常用手段，如果為單個憩室則行單個憩室切除，多個憩室則行腸段切除術[11]。但本病例因憩室口狹長，如果行憩室切除術則將切斷結腸近一半，并且憩室本身及周圍炎癥重，極易引起腸漏的危險；如果行腸段切除術，則考慮到患者存在貧血、低蛋白血癥、無術前充分的腸道準備而不能進行；術中采用內翻憩室壁進入腸道、外加大網膜填塞并縫合。通過術后觀察病人臨床癥狀消失，順利出院，50天回訪無不適，充分證明此種手術方式對憩室基底狹長、感染重及不能行憩室切除術或腸段切除術的病人可以采用。