基于離散選擇實驗探討人群對基層醫療衛生服務的選擇偏好*

王翠連，趙林海，胡婉俠，張雁群，吳佩林，郭 偉，王麗丹

(安徽醫科大學衛生管理學院，安徽 合肥 230032)

基層醫療衛生服務是衛生服務系統中的關鍵要素，扮演著人民群眾健康“守門人”的角色。2009年新醫改提出要引導一般診療下沉到基層，逐步實現基層首診。2015年出臺《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》也提出將優質醫療資源下沉，建立分級診療制度。然而，基層醫療資源配置遠不及上級醫院、信息不對稱引發就醫盲目性等供需不匹配問題使居民就醫流向并未真正轉變[1-3]。2016年我國“醫療供給側結構性改革”熱潮，旨在將供給與需求進行更好地匹配與對接，順應患者醫療服務需求，提高服務提供效率。

已有研究者意識到通過偏好的測量、識別不同人群對基層醫療服務的需求，可以有效地提高服務提供效率。離散選擇實驗(discrete choice experiment，DCE)是一種基于選擇模型的計量經濟學方法，用于測量消費者在不同選擇集中的選擇偏好[4]。DCE通過對研究人群決策的假設和模擬，將主要影響目標人群選擇的不同屬性和水平組合成備選方案，通過量化不同研究屬性對選擇結果的影響程度來推斷人群的偏好，進而了解人群對某種研究屬性改善程度的支付意愿[5-8]。離散選擇實驗實施通常包括選擇過程的概念化、屬性及水平的確定、實驗設計、數據的收集與編碼、計量經濟學分析、結果的解釋等關鍵步驟[7]。因此，本研究旨在梳理DCE方法在我國人群對基層醫療衛生服務選擇偏好研究領域的應用，重點了解DCE研究中屬性及其水平的確定及偏好結果，以期為相關研究的開展提供基礎信息。

1 資料與方法

1.1資料納入與排除標準 納入標準：研究領域為基層醫療衛生服務；偏好測量方法為離散選擇實驗、離散選擇模型或聯合分析，且為實證研究；研究對象為中國人群；同一樣本人群的多篇重復報道，信息相對詳細的。排除標準：文獻綜述/摘要；缺乏離散選擇實驗設計主要信息的文獻。

1.2文獻檢索策略 在PubMed、Medline、Embase、Web of Science、中國知網、萬方、維普數據庫搜集國內外公開發表的利用離散選擇實驗方法研究中國人群在基層醫療衛生服務選擇偏好中的應用的研究，檢索時限均從建庫至2019年12月4日。檢索納入研究的參考文獻，以補充獲得相關文獻。中文檢索詞包括離散選擇實驗、離散選擇模型、聯合分析法、偏好、基層醫療衛生服務、初級衛生保健、家庭醫生、全科醫生等，英文檢索詞包括discrete choice experiment、discrete choice 、discrete choice model、conjoint analysis、primary health care service、primary care、family doctor等。

1.3文獻篩選與資料提取 根據文獻納入與排除標準，由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如有分歧，則通過討論或與第三方協商確定。文獻篩選時首先閱讀文章標題和摘要，在排除明顯不相關文獻后，進一步閱讀全文以確定是否最終納入。資料提取內容包括標題、第一作者、研究年限、研究方法、納入屬性及其水平等。

2 結果

2.1納入文獻的基本特征 初檢共獲得文獻364篇，經逐層篩選，最終納入7篇文獻，均為DCE實證研究。6篇發文于2019年。5篇以病患為研究對象[9-13]，1篇為一般人群[14]，1篇為全科醫生[15]。5篇發文均來自華中科技大學[11-15]。研究地點包括東部的浙江、江蘇、上海和廣東，中部的湖北、河南，西部的重慶、四川和貴州。

2.2文獻納入屬性及水平情況 DCE研究中研究屬性及水平的確定方法包含定量與定性方法，通常包括文獻綜述、專家咨詢、深入訪談等。本研究納入文獻使用的方法也多為文獻綜述(7篇)和專家咨詢(6篇)，其次是焦點小組訪談(2篇)，預調查、患者訪談、個人深入訪談、患者就醫偏好研究結果等方法應用較少，且均為兩種及以上方法結合使用。

納入屬性個數以5個最多(57 %)，其次是4個(29 %)，最多為8個(14 %)。如表1，從研究屬性的類別看，基層醫療服務需求屬性分為醫療時間、醫療費用、醫療質量、醫療服務及其他五類。基層醫療衛生服務需求偏好屬性集中在服務類型(4篇)、自付費用(5篇)、醫療技術水平(4篇)、距最近醫療機構的時間(3篇)、服務方式(2篇)、醫療設備(2篇)和醫療藥品(2篇)?；诜仗峁┱呓嵌葴y量基層醫療服務偏好的研究只納入1篇，研究屬性包括醫保覆蓋程度、服務類型、預期療效、患者信任度、收入變化。

每個研究屬性水平設置多為2～3個，對納入頻次2次及以上屬性水平的設置分析發現，距最近醫療機構時間、服務類型、服務方式、醫療設備和醫療藥品水平設置比較統一。而次均自付費用水平有四種劃分方式；醫生技術水平有兩種劃分方式，其中又以普通醫生和專家兩水平設置居多。

表1 文獻納入屬性情況

2.3基層醫療服務屬性對人群偏好的影響 7篇文獻有6篇結果均表明納入的所有屬性對人群均有影響(見表2)。具體來說，農村居民最看重就診咨詢和等待時間、距醫療機構的時間。與家庭醫生簽約的常見病和糖尿病人群重視醫療設備和藥品的豐富度。一般重度慢病患者和一般人群認為醫生技術水平是影響其選擇偏好的首要屬性。社區慢病患者看重供給層次?；鶎尤漆t生認為預期療效最重要。但是1篇老年慢病患者偏好的研究發現，輕度疾病下服務方式和重度疾病下距最近醫療機構的時間對其沒有影響。

表2 人群偏好結果分析

2.4人口學特征因素對基層醫療服務偏好的影響 7篇研究中6篇探討了人口學特征因素對人群偏好的影響。主要影響因素有醫保類型/有無醫保、年齡、性別、收入、教育程度、職業等，見表3。

表3 影響基層醫療服務偏好的人口學特征因素

2.5納入文獻有效性評估 總體而言，納入研究的實施和分析比較穩健，但是在退出選擇機制/強迫選擇的正當性、預實驗、偏好的亞組分析、抽樣人群的樣本框、計量經濟學模型的應用方面個別研究存在少許缺陷，見表4。如選擇任務應當給出退出機制或者是強迫選擇的正當性，以保證DCE研究測量工具的可操作性和科學性[7]。但對于選擇集中是否一定要加入option-out選項，目前學者尚未有確切定論，如疫苗接種，人群可以選擇不接種，而在非現實的決策環境中，不加入option-out選項也是合適的[16]。

3 討論

3.1基層醫療衛生服務的“患者偏好”得到重視，特殊人群偏好有待進一步研究 了解居民重視基層醫療服務的哪些屬性以及如何進行權衡選擇，將居民的需求作為醫療決策的依據，有助于促進基層醫療資源合理配置，實現患者與服務提供者良好互動，促進分級診療實施。近年來，國內應用離散選擇實驗調查人群對基層醫療衛生服務的選擇偏好的研究逐漸增多，特別是2019年，這在一定程度上說明“患者偏好”在我國越來越得到重視。然而，欲精準提供基層醫療服務，幫助決策者決策，應將基層醫生與居民的偏好進行綜合考慮，但納入文獻中只1篇對基層全科醫生提供偏好進行了測量，主要是醫療服務需求者偏好研究，且對基層醫療服務核心利用人群的老年人、婦女、兒童等特殊人群偏好研究較缺乏。今后研究學者可探究特殊人群以及基層醫療服務供需雙方之間的偏好差異特點，為精準提供基層醫療服務提供決策依據。

表4 納入文獻有效性評估

3.2服務類型、自付費用、醫生技術水平等是基層醫療衛生服務納入頻次較高的屬性 屬性及其水平的確定是DCE研究設計中最關鍵的環節，決定研究的信度和效度[18-19]。盡管不同研究納入屬性有差別，但總體而言，服務類型、自付費用、距最近醫療機構時間、服務方式、醫療設備和藥品等是基層醫療服務納入頻次較多的屬性。研究屬性既有定性的，如服務類型、服務方式等，又有定量的，如自付費用、收入變化等。屬性和水平確定的方法都能遵循ISPOR(國際藥物經濟學和結果研究學會)或其他作者關于屬性和水平選擇程序的建議，如文獻綜述、專家咨詢等[20]。

DCE研究中不能納入過多屬性和水平，大部分研究控制在4～6個，水平在2～3個?；鶎俞t療服務的服務類型、服務方式、距最近醫療機構時間、醫療設備和藥品屬性水平的設置在不同研究中已形成共識，而在自付費用、醫生技術水平在不同研究中水平設置尚需存在不同見解。問卷中對屬性和水平的解釋說明必不可少，還可加入配圖幫助研究對象理解[21]。但可能由于國內研究的重視不足或者研究發表的篇幅限制，本文納入的5篇中文文獻均未給出屬性和水平具體含義的精確界定，局限了研究結果的可信性和可比性，也在一定程度上阻礙其他研究者對DCE方法的學習借鑒，影響研究的傳播和利用。

3.3醫生技術水平、距就診機構時間等是影響人群對基層醫療衛生服務選擇偏好最大的屬性，但人口學特征因素也不容忽視 納入7篇研究表明，影響人群對基層醫療衛生服務選擇偏好最大的屬性包括醫生技術水平、距最近醫療機構時間、供給層次、就診咨詢和等待時間、距就診機構時間、醫療設備和藥品豐富度、預期療效。其中醫生技術水平屬性對慢病患者和一般人群而言均是影響最大的因素。已有研究結果也表明，影響居民選擇不同級別就醫機構的首要因素是醫療機構的診療水平[22]，提示醫生技術水平因素對我國政策制定者而言將是一個不可忽視的因素。同時也需注意，對一般人群而言，如果一味追求專家服務，一定程度上會造成醫療資源的浪費、擾亂就醫秩序，影響分級診療的實施。另外，本文也發現一項研究得出輕度慢病下服務方式屬性和重度慢病下距最近醫療機構時間屬性對老年人群偏好沒有影響，說明輕度疾病下老年人群對服務方式屬性不敏感，重度疾病下對距最近醫療機構時間屬性不敏感。因此，醫療服務提供者及決策者不僅要權衡不同人群醫療服務需求，還需根據不同疾病嚴重程度下人群醫療需求提供差異化的基礎醫療服務。

居民的人口學特征(如性別、年齡等)也在一定程度上影響其選擇偏好。本研究發現影響人群選擇基層醫療服務偏好的因素眾多，特別是不同參保類型、年齡、性別、收入水平、受教育程度等的人群，偏好差異明顯。在非DCE研究中也被證實這些因素是影響人群就醫選擇的重要因素[23-26]。這種情況下，使用現有DCE相同的研究問題、相同的屬性和水平，但比較不同地區或不同研究人群及不同亞組人群的重復研究將是對現有研究有益且重要補充。

3.4應用DCE方法研究基層醫療衛生服務選擇偏好的局限性 納入文獻的有效性評估結果顯示，現有研究在退出選擇機制/強迫選擇的正當性、預實驗、偏好的亞組分析、抽樣人群的樣本框、計量經濟學模型的應用四個方面尚有提高空間。特別是預實驗，它是進行DCE研究的一個重要方面，不僅包括屬性及其水平的界定和理解、調查問題的框架，還影響著研究的可行性和潛在的應答負擔和應答率[6]。由于離散選擇實驗探討的是基于事先給定的假設方案下研究對象的理論選擇而非實際選擇，因此無法證實DCE模型的預測結果和人員實際選擇結果的一致性，這也是未來DCE研究的需要。

4 小結

回顧離散選擇實驗在基層醫療衛生服務中的應用，了解居民重視基層醫療服務的哪些屬性以及如何進行權衡選擇，將公眾的需求作為醫療決策的依據，有助于提升基層醫療服務的價值，促進基層衛生資源合理配置，實現患者與醫療服務提供體系的良性互動。但還須注意DCE實驗設計中的一些問題，特別是對屬性及其水平需進行清楚地界定，另外今后可增加對特殊人群及基層醫療服務提供者偏好的研究，以提高服務提供的精準性。