高級別子宮頸鱗狀上皮內病變行LEEP術后陰道微生態與HPV轉歸的相關性研究

李 虎

(廣州市番禺中心醫院婦科，廣東 廣州 510000)

高級別鱗狀上皮內病變(high grade squamousintraepithelial lesion，HSIL)是臨床上婦科的常見病，其組織學特征是全層細胞均有異型性，HPV感染宮頸鱗狀細胞的底層細胞后導致損傷細胞成熟化加速，以非典型增生、非典型角化、挖空細胞等為表層的鱗狀細胞增多[1]。手術是臨床上治療HSIL的主要方法，但是該病常合并HPV感染、陰道微生態紊亂，增加治療的難度，復發率高[2]。HPV屬于球形DNA病毒，促使皮膚黏膜鱗狀上皮增殖，對陰道皺襞微生物生長造成影響，陰道黏膜、分泌液中的細菌喪失作用，出現繁殖異常，陰道的防御機制下降，有害的微生物不斷侵入，致癌因子、促炎因子加速癌變的發生。近年來有學者提出陰道微生態的環境與HPV的轉歸、HILS的預后密切相關[3]，本文旨在探討分析高級別子宮頸鱗狀上皮內病變行LEEP術后陰道微生態與HPV轉歸的相關性，為提高HSIL臨床治療效果，改善預后，提供新的思路。

1 對象與方法

1.1對象 選取2016年2月至2019年9月在本院行LEEP術的128例高級別子宮頸鱗狀上皮內病變患者作為研究對象。納入標準：均采取LEPP術治療，術前確定為HPV、CIN感染，3個月內無性激素治療史、陰道灌洗及抗生素，6個月內無免疫抑制劑治療史。排除標準：1年內無性生活，合并惡性腫瘤，免疫系統疾病，心腦血管疾病，肝腎功能異常，精神障礙，浸潤性宮頸癌變，子宮切除，妊娠和哺乳期患者。術后1年隨訪時間，根據實驗室結果分為陰性組和持續感染組。

1.2檢測方法 HR-HPV檢測。 檢測方法：實時熒光PCR。試劑：中山大學達安基因股份有限公司提供的試劑盒。儀器：ABI7500全自動基因擴增儀。HR-HPV分型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68。采樣方法：使用無菌取樣刷在子宮頸口逆時針刷刮3圈，取樣送檢，實驗室進行核酸提純、DNA擴增。檢測時間：術后3個月檢查一次，2次同一型為(+)視為HPV持續陽性。

1.3研究方法 評價系統：bPR-2014A陰道微生態評價系統[4]。標本：術后1年采集陰道分泌物。指標：菌群密集度、菌群多樣性、優勢菌評估、Nugent評分、PH值。見表1。

2 結果

2.1兩組基本情況比較 術后隨訪1年，HPV轉歸陰性83例，年齡(40.34±5.69)歲，CINⅡ級48例、CINⅢ級35例；轉歸持續感染45例，年齡(39.89±5.42)歲，CINⅡ級25例、CINⅢ級20例。兩組年齡、CIN分級無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表1 評價指標及標準

表2 兩組基本情況比較

2.2兩組HPV轉歸患者陰道微生態比較 持續感染組菌群密集度Ⅳ級構成比、菌群多樣性Ⅳ級構成比顯著高于陰性組，且優勢菌以革蘭陽性大桿菌為主，占83.13 %，差異具有統計學意義(P<0.05);兩組Nugent評分、PH值差異無統計學意義(P>0.05)。見表3、表4。

表3 兩組HPV轉歸患者陰道微生態比較[n( %)]

2.3HPV轉歸的影響因素分析-Logistic回歸分析 以是否持續HPV感染作為因變量Y，以菌群密集度、菌群多樣性、優勢菌評估、Nugent評分、PH值作為自變量X進行Logistic回歸分析，結果顯示：菌群密集度、菌群多樣性、優勢菌評估進入方程，均為高級別子宮頸鱗狀上皮內病變行LEEP術后HPV持續感染的獨立危險因素。見表5。

表4 兩組HPV轉歸患者陰道微生態比較[n( %)]

表5 HPV轉歸的影響因素分析-Logistic回歸分析結果

3 討論

陰道微生態的構成相對復雜，屬于機體生態系統。據統計陰道內的菌種超過50種以上，優勢菌為乳桿菌，其平衡與陰道菌群結構穩定性、局部免疫反應、內分泌代謝等多種因素密切相關，相互調節與制約，共同維持陰道微生態的平衡[5]。目前，臨床上對于宮頸癌發生、發展較為明確的致病因素為HR-HPV感染，該病毒結構為雙鏈DNA，主要傳播途徑為性傳播，整合和非整合狀態下均可以感染宿主細胞[6]。近年來，有學者認為HR-HPV的感染轉歸與陰道微生態的平衡有關[7]，一方面HR-HPV感染造成乳桿菌密度下降、致病菌比例上升等陰道菌群的改變，另一方面陰道菌群的結構改變、促炎因子導致陰道本身的自凈能力下降，HPV持續感染。高級別子宮頸鱗狀上皮內病變患者的陰道生態發生了不同程度失調、紊亂，尤其是HPV的持續感染提示預后不佳，病毒對于正常的組織仍舊存在侵蝕性，為病情的惡化埋下隱患[8]。因此，改善高級別子宮頸鱗狀上皮內病變患者陰道微生態的環境，可促進疾病的康復，應引起臨床工作者的重視。

本研究顯示,HPV持續感染的患者菌群密集度Ⅳ級構成比、菌群多樣性Ⅳ級構成比顯著高于陰性組，且優勢菌以革蘭陽性大桿菌為主，占83.13 %。Logistic回歸分析結果顯示：菌群密集度、菌群多樣性、優勢菌評估進入方程，均為高級別子宮頸鱗狀上皮內病變行LEEP術后HPV持續感染的獨立危險因素。陰道微生態作為抵御外界病毒微生物的屏障，會產生過氧化氫、防御素、細菌素、營養等，影響外界病原體的定植和感染。陰道生態平衡維持的關鍵是乳桿菌的數量，可維持陰道的酸性環境，促進機體的局部免疫功能激活。乳桿菌減少后致使陰道菌群失調，清潔度下降，酸堿度失衡，HPV感染后陰道的微生態紊亂，PH值升高，陰道鱗狀上皮內化生在堿性環境下延長，丙酸、丁酸等有害物質的產生增多，對上皮細胞造成損傷，與HPV感染具有協同作用，同時陰道微生態菌群結構的紊亂也會對宮頸的免疫反應造成抑制，導致HPV持續性感染[9-10]。國外有研究顯示，陰道微生態的菌群密集度、菌群多樣性異常會導致HPV持續性感染[11]，與本研究結果基本一致。因此，陰道微生態菌群的密集度、種類對于高級別子宮頸鱗狀上皮內病變行LEEP術后HPV的轉歸至關重要，及時給予合理的陰道微生態制劑調節患者的陰道微生態的穩定性，可促進高級別子宮頸鱗狀上皮內病變行LEEP術后HPV轉陰[12]。

綜上所述，臨床上對于高級別子宮頸鱗狀上皮內病變患者的治療不僅要重視HPV感染的監測，還應該關注患者陰道微生態的改變，及時糾正陰道微生態可促進HPV轉歸，改善疾病的預后，在臨床治療過程中的重要作用不容忽視。