腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)尾側(cè)聯(lián)合中央入路治療結(jié)腸癌患者效果觀察

蔡 寧，閔 澤

(貴州省安順市人民醫(yī)院胃腸外科,貴州 安順 561000)

近年來隨著飲食結(jié)構(gòu)的變化和生活工作壓力的增大，結(jié)腸惡性腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，目前臨床上常用的治療方法是腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)，也是較為成熟的結(jié)腸癌手術(shù)方式[1]。2009年國(guó)外學(xué)者提出完整腸系膜切除(CME)原則。臨床實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)CME可以促進(jìn)結(jié)腸癌根治術(shù)后標(biāo)本質(zhì)量改善和提高臨床預(yù)后，與開放性手術(shù)相比，療效更加顯著，但是腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)需要處理的血管繁多，解剖的層面相對(duì)復(fù)雜，操作過程中極易損傷鄰近的器官組織，是目前腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)治療的難點(diǎn)[2]。有研究認(rèn)為腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)的操作與手術(shù)入路密切相關(guān)，但目前臨床上尚無明確的定論[3]。基于此，本研究觀察分析腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)尾側(cè)聯(lián)合中央入路治療結(jié)腸癌患者的效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2017年2月至2020年2月86例結(jié)腸癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查確認(rèn)為右半結(jié)腸結(jié)腸癌，腫瘤限于腸壁，未對(duì)后腹膜形成侵襲，沒有擴(kuò)散至周圍臟器，符合腹腔鏡手術(shù)的指征，簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：多原發(fā)結(jié)腸癌，廣泛浸潤(rùn)，遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，既往存在惡性腫瘤，合并腸梗阻等腹部手術(shù)史，腹腔鏡手術(shù)禁忌癥，妊娠和哺乳期患者。將入選患者隨機(jī)分為A、B組各43例，兩組一般資料無明顯差異，有可比性(P>0.05)。見表1、表2、表3。

表1 兩組人口學(xué)特征比較

表2 兩組腫瘤特征指標(biāo)比較

表3 兩組腫瘤特征指標(biāo)比較 [n(%)]

1.2手術(shù)方法 患者入室后給予氣管插管全身麻醉，平臥于手術(shù)床上，并將雙腿分開，在臍部下切開小口，作為觀察孔置入腹腔鏡，建立二氧化碳?xì)飧?13～15 mmHg)，主操作孔位于左側(cè)鎖骨中線肋緣下3 cm，副操作孔位于左側(cè)的反麥?zhǔn)宵c(diǎn)，鏡下探查腫瘤轉(zhuǎn)移情況、侵犯漿膜層情況，以CME原則為基礎(chǔ)，對(duì)中央?yún)^(qū)血管行高位結(jié)扎，區(qū)域淋巴結(jié)盡量清除，保持結(jié)腸系膜完整。B組：中間入路。回結(jié)腸投影位置的系膜提起，并將回結(jié)腸下方結(jié)腸系膜切開，找到進(jìn)入右側(cè)Toldts間隙，拓展至十二指腸、外側(cè)腹膜，暴露腸系膜上靜脈，對(duì)結(jié)腸血管進(jìn)行結(jié)扎，拓展右結(jié)腸間隙，Henle干暴露，清掃淋巴結(jié)，離斷結(jié)腸韌帶，向左上腹部推移橫結(jié)腸、小腸等，右側(cè)腹膜切開后將右半結(jié)腸游離并切除，吻合殘端。A組：尾側(cè)聯(lián)合中央入路。暴露“黃白交界線”，切開腹橋，進(jìn)入右側(cè)Toldts間隙，顯露生殖血管，彎血管弓下從左切開回結(jié)腸血管遠(yuǎn)心端結(jié)腸系膜，貫通游離的右結(jié)腸后間隙，沿腸系膜上靜脈從尾側(cè)向頭側(cè)將回結(jié)腸、右結(jié)腸、中結(jié)腸血管和Henle干，清掃區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)，在游離右結(jié)腸外側(cè)區(qū)、橫結(jié)腸上區(qū)和體外吻合時(shí)的中間入路與B組一致[5]。

1.3觀察指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo)：比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率。(2)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：比較兩組肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)指標(biāo)比較 A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均顯著低于B組(P<0.05)，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 兩組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

3 討論

據(jù)臨床流行病學(xué)研究顯示我國(guó)每年新發(fā)結(jié)腸癌患者約為37萬，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[6]。21世紀(jì)以來，腹腔鏡技術(shù)在臨床結(jié)腸癌的治療中得到廣泛應(yīng)用，出現(xiàn)了許多新術(shù)式和新技術(shù)。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌創(chuàng)傷小、療效確切、恢復(fù)快，是目前臨床上治療結(jié)腸癌首選的方式。近年來臨床上逐漸推薦開展完全結(jié)腸系膜切除(CME)，可減少結(jié)腸惡性腫瘤復(fù)發(fā)，提高術(shù)后生存率，促進(jìn)手術(shù)方式的進(jìn)一步規(guī)范。腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)的微創(chuàng)理念已經(jīng)深入人心[7]，但是如何更加規(guī)范的開展結(jié)腸癌根治術(shù)，提高腫瘤患者的生存時(shí)間是臨床上廣泛關(guān)注的課題。

腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)是公認(rèn)的，腹腔鏡下順利完成CME需要術(shù)者本身熟練掌握手術(shù)操作。目前結(jié)腸癌外科醫(yī)生廣泛關(guān)注的是：淋巴結(jié)清掃的徹底性、解剖層次辨認(rèn)的正確性、血管及腸管的安全性以及最佳的手術(shù)入路[8]。傳統(tǒng)的中間入路是臨床上常用的手術(shù)入路，但也由于學(xué)者認(rèn)為尾側(cè)入路優(yōu)勢(shì)更加明顯，從遠(yuǎn)到近，與腫瘤治療原則相符，尾側(cè)入路進(jìn)入間隙簡(jiǎn)單易行，可保護(hù)腸系膜的完整性，從層面開始處理血管變異、胰頭前方及淋巴結(jié)融合，辨認(rèn)血管準(zhǔn)確性提高[9]。本研究旨在探討腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)尾側(cè)聯(lián)合中央入路治療結(jié)腸癌患者效果，為其在臨床上的推廣提供理論依據(jù)。

回盲部、盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲及Toldt間隙，橫結(jié)腸后間隙，融合筋膜間隙是右半結(jié)腸手術(shù)的外科平面，手術(shù)過程中要維持外科平面的正確，保持完整的筋膜間隙，減少出血及腹膜后的損傷，因此，快速找到并進(jìn)入手術(shù)平面，關(guān)鍵是要充分暴露腸系膜上的動(dòng)脈。腹腔鏡下中間入路CME是傳統(tǒng)經(jīng)典手術(shù)入路，可先進(jìn)行血管的處理，再進(jìn)行腸管的處理，對(duì)腫瘤無擠壓，降低腫播散的風(fēng)險(xiǎn)，該手術(shù)入路符合腫瘤學(xué)的治療原則[9]，但問題也是顯而易見的：(1)血管變異導(dǎo)致采取中間入路進(jìn)入Toldt間隙時(shí)極易進(jìn)錯(cuò)，損傷輸尿管生殖血管、腎前筋膜等，破壞結(jié)腸系膜的完整性；(2)中間入路容易誤傷Henle干，造成胰腺出血，視野模糊，增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)；(3)肥胖的患者，采取中間入路進(jìn)入正確的層面較為困難，增加出血風(fēng)險(xiǎn)和操作的難度。尾側(cè)入路的入口是“黃白交界線”，直接進(jìn)入到右Toldt間隙，避免誤入錯(cuò)誤的哦迎面，順勢(shì)進(jìn)入Toldt間隙，操作簡(jiǎn)單，進(jìn)入到融合筋膜間隙后選擇腸系膜上血管，從尾至頭側(cè)，解剖后方，再中間入路進(jìn)入解剖前方，進(jìn)而游離和根治，其優(yōu)勢(shì)是[10]：(1)尾側(cè)聯(lián)合中央入路，融合筋膜間隙進(jìn)入后處理腸系膜上血管更加簡(jiǎn)便，降低處理血管的難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；(2)可清楚的暴露出血及血管損傷，腸系膜上靜脈主干損傷減少。本研究顯示，尾側(cè)聯(lián)合中央入路的患者手術(shù)時(shí)間短，出血量少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，尾側(cè)入路進(jìn)入到融合筋膜間隙時(shí)間短，準(zhǔn)確處理血管，腫瘤體積較大時(shí)可以了解腫瘤血供與周圍組織的關(guān)系，手術(shù)評(píng)估更加完整，聯(lián)合中央入路貫通橫橫結(jié)腸后間隙與Toldt間隙，減少對(duì)重要血管的損傷，并且尾側(cè)聯(lián)合中央入路可適當(dāng)保留腹膜，而是利用天然牽引固定的作用輔助術(shù)中暴露[11]，符合膜解剖的標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)采用尾側(cè)聯(lián)合中央入路可縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，療效明確，值得推廣，但是需要術(shù)者對(duì)于操作技能的熟練掌握，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)的安全性。