2017-2019年包頭地區(qū)某三級(jí)醫(yī)院臨床分離菌分布及耐藥性分析

王家欣，于 慧，王占黎

(1.包頭醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，內(nèi)蒙古 包頭 014060；2.包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科)

近年來(lái)隨著抗菌藥物在臨床的大量使用，細(xì)菌耐藥現(xiàn)象已十分嚴(yán)峻。尤其是一些抗生素的不合理使用，致使多重耐藥菌株日益增多，甚至已出現(xiàn)全耐藥菌株，給臨床治療帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)[1]。因此本研究對(duì)內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2017-2019年三年間臨床分離的2 220株病原菌進(jìn)行標(biāo)本分布及耐藥性分析，為臨床合理用藥提供有力依據(jù)。

1 材料與方法

1.1材料

1.1.1菌株來(lái)源 收集我院2017年1月1日至2019年12月31日臨床分離株，剔除同一患者分離的重復(fù)菌株，剔除非無(wú)菌體液分離的凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌，最終得到有效菌株共計(jì)2 220株，按統(tǒng)一方案進(jìn)行細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感性試驗(yàn)。

1.1.2培養(yǎng)基 藥敏試驗(yàn)用 Mueller- Hinton瓊脂，肺炎鏈球菌及各種鏈球菌用含5 %脫纖維羊MH瓊脂。抗菌藥物紙片為英國(guó) Oxoid公司商品。青霉素、萬(wàn)古霉素等E試驗(yàn)條為鄭州安圖生物有限公司商品。需氧及厭氧微生物培養(yǎng)瓶為美國(guó)BD公司生產(chǎn)。

1.1.3自動(dòng)化儀器 釆用PhoenixTM-100全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏系統(tǒng)進(jìn)行鑒定，部分疑難菌株鑒定采用江蘇天瑞公司microTyper MS質(zhì)譜儀進(jìn)行鑒定。

1.2方法

1.2.1藥敏試驗(yàn) 參照2019年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI/NCCLS)推薦的藥敏試驗(yàn)方法進(jìn)行，采用自動(dòng)化儀器法或紙片擴(kuò)散法(紙片擴(kuò)散法作為自動(dòng)化儀器法的補(bǔ)充方法)。藥敏試驗(yàn)質(zhì)控菌為：金黃色葡萄球菌ATCC25923(紙片法)、ATCC29213(機(jī)器法)、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、糞腸球菌ATCC29212，均購(gòu)自國(guó)家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心。

1.2.2特殊耐藥菌株定義 耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌(CRE)指對(duì)亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一藥物耐藥的一類細(xì)菌。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)為對(duì)甲氧西林或苯唑西林等半合成青霉素類藥物的金黃色葡萄球菌。耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)即對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的一類腸球菌。

1.2.3數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 使用Microsoft Office 2016 Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理；使用SPSS 25.0軟件對(duì)細(xì)菌標(biāo)本的分布情況和耐藥率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn), 以P<0.05作為有顯著性差異的判定標(biāo)準(zhǔn)。藥敏折點(diǎn)采用2019年CLSI文件標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1臨床分離的菌株 共計(jì)2 220株臨床非重復(fù)性菌株納入分析，均來(lái)自于住院患者。其中革蘭陽(yáng)性菌581株，占26.2 %，革蘭陰性菌1 639株，占73.8 %。其中，排名前5位的細(xì)菌依次為大腸埃希菌(21.5 %，478/2220)、肺炎克雷伯菌(20.1 %，447/2220)、金黃色葡萄球菌(10.5 %，233/2220)、腸球菌屬(7.0 %，155/2220)和銅綠假單胞菌(6.2 %，138/2220)。常見(jiàn)腸桿菌科細(xì)菌(大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、變形菌屬細(xì)菌)占革蘭陰性桿菌的64.1 %。非發(fā)酵革蘭陰性桿菌占陰性桿菌的18.5 %，以銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌多見(jiàn)。見(jiàn)表1。

2.2主要細(xì)菌分布

2.2.1標(biāo)本來(lái)源分布 標(biāo)本分布中，痰液標(biāo)本占47.61 %，尿液占15.81 %，分泌物占7.34 %，血液占6.62 %，穿刺液占6.13 %，以上為標(biāo)本分布前5的類型。見(jiàn)表2。

表1 臨床分離菌株構(gòu)成

表2 標(biāo)本來(lái)源分布及構(gòu)成比

2.2.2標(biāo)本的性別、年齡分布 三年所收集的2 220株臨床非重復(fù)性菌株中，男性標(biāo)本數(shù)為1 304，女性標(biāo)本數(shù)為916標(biāo)本的男女性別比為1.42∶1，男性患者稍多于女性患者。臨床分離的病原菌主要分布于40歲以上人群(91.58 %，2033/2220)，其中71～80歲排在首位，第二位為61～70歲，第三位為81～90歲，其占比分別為29.37 %(652 /2220)、20.23 %(449/2220)和19.86 %(411/2220)。

2.2.3標(biāo)本的科室分布 2 220株分離菌的科室分布前五位依次是呼吸內(nèi)科(17.9 %，397/2220)、消化內(nèi)科(13.4 %，297/2220)、ICU(11.8 %，262/2220)、腎內(nèi)科(7.5 %，166/2220)和腫瘤內(nèi)科(6.5 %，145/2220)。見(jiàn)表3。

表3 標(biāo)本臨床科室分布及構(gòu)成比

2.3常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況

2.3.1金黃色葡萄球菌 共分離出233株金黃色葡萄球菌，占總分離菌的10.5 %(233/2220)。其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)33株，檢出率為14.2 %；甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)200株，檢出率為85.8 %。金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素耐藥率較高。MRSA對(duì)各類抗菌藥物的耐藥率均顯著高于MSSA。未分離出耐萬(wàn)古霉素的菌株。見(jiàn)表4。

表4 金黃色葡萄球菌對(duì)11種抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

2.3.2腸球菌屬 共分離出腸球菌155株，占總分離菌的7.0 %(155/2220)，其中糞腸球菌76株，屎腸球菌75株，其他腸球菌4株。分離出一株耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌，未檢出對(duì)利奈唑胺耐藥的糞腸球菌和屎腸球菌。除四環(huán)素、高濃度慶大霉素、利福平外，屎腸球菌對(duì)其他各類抗菌藥物耐藥率均高于糞腸球菌。見(jiàn)表5。

表5 糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)10種抗菌藥物的耐藥情況(%)

2.4主要革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況

2.4.1常見(jiàn)腸桿菌科 腸桿菌科細(xì)菌中產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌檢出菌株數(shù)分別是222株、88株。檢出率分別是46.4 %、19.7 %。ESBLs陽(yáng)性菌株耐藥率整體顯著高于ESBLs陰性菌株。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)頭孢菌素類、青霉素類、四環(huán)素、喹諾酮類耐藥率已超過(guò)50 %，對(duì)阿米卡星、美羅培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦較敏感(<10 %)。產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)各類抗菌藥物(除碳青霉烯類)耐藥率均高于非產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌，肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)碳青霉烯類、阿米卡星、莫西沙星、頭孢哌酮/舒巴坦較敏感(<10 %)，對(duì)其他抗菌藥物耐藥率均在40 %以上。除氯霉素外非產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)各類抗菌藥物的耐藥率均在10 %以下。產(chǎn)ESBLs菌株與非產(chǎn)ESBLs菌株耐藥性差異較大，導(dǎo)致肺炎克雷伯菌對(duì)各類抗菌藥物的耐藥率均在20 %以下。陰溝腸桿菌對(duì)絕大多數(shù)抗菌藥物(除頭孢菌素類)耐藥率均較低<30 %，變形桿菌對(duì)氨曲南、阿米卡星、美羅培南耐藥率較低。見(jiàn)表6、表7。

表6 產(chǎn)ESBLs與非產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌耐藥情況(%)

表7 常見(jiàn)腸桿菌科細(xì)菌對(duì)21種抗菌藥物的耐藥情況(%)

2.4.2非發(fā)酵革蘭陰性菌 非發(fā)酵革蘭陰性菌主要以銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌為主。共檢出銅綠假單胞菌138株，其對(duì)阿米卡星、頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率均較低(<5 %)。分離出鮑曼不動(dòng)桿菌90株，其對(duì)哌拉西林的耐藥率高達(dá)52.2 %，對(duì)其余抗菌藥物較敏感(<20 %)。檢出嗜麥芽窄食單胞菌76株，該菌對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥率高達(dá)93.4 %，對(duì)頭孢他啶的敏感率最高，也僅為63.2 %。見(jiàn)表8。

表8 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對(duì)18種抗菌藥物的耐藥情況(%)

3 討論

以上研究結(jié)果表明，包頭市某三級(jí)醫(yī)院臨床分離出的2 220株病原菌，革蘭陰性桿菌與革蘭陽(yáng)性球菌占比分別為73.8 %、26.2 %，與2018年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)相近[2]。各類標(biāo)本分布中以痰標(biāo)本占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，占47.61 %，原因可能為痰標(biāo)本取樣相對(duì)簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)性，使檢測(cè)呼吸道病原菌感染簡(jiǎn)便、快速。而這也是本院呼吸內(nèi)科成為臨床分離標(biāo)本科室分布首位的原因。腸桿菌科細(xì)菌和非發(fā)酵菌革蘭陰性菌為本院主要革蘭陰性桿菌。腸桿菌科細(xì)菌中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的主要耐藥機(jī)制是產(chǎn)碳青霉烯酶和ESBLs，產(chǎn)碳青霉烯酶是CRE最主要的耐藥原因；ESBLs可水解頭孢菌素，所以產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)三代頭孢耐藥[3-5]。產(chǎn)ESBLs菌株中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥率均低于全國(guó)水平[6]，陰溝腸桿菌對(duì)各類抗菌藥物普遍敏感(<30 %)。變形桿菌對(duì)阿米卡星、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦均無(wú)耐藥現(xiàn)象。本院CRE、CRAB、CAPA的檢出率均遠(yuǎn)低于上海、四川地區(qū)[7-8]，這可能與地理位置、經(jīng)濟(jì)差距、醫(yī)療條件的不同有關(guān)。革蘭陽(yáng)性球菌中，金黃色葡萄球菌占10.5 %。其中MRSA占比14.2 %，同樣低于近年來(lái)全國(guó)水平[2,6]。腸球菌屬中，未檢出耐利奈唑、萬(wàn)古霉素、替考拉寧糞腸球菌，檢出1株耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌，該株來(lái)自介入科患者的胃內(nèi)容物標(biāo)本。這給醫(yī)院臨床抗感染工作敲響警鐘，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)VRE的監(jiān)測(cè)，做好感染防控工作，降低院內(nèi)交叉感染的傳播風(fēng)險(xiǎn)[9]。

綜上所述，我院住院患者中，病原菌的多重耐藥現(xiàn)象已十分嚴(yán)峻，但一些耐藥較為嚴(yán)重的病原菌，如MRSA、VRE、CRE、CRAB、CRPA等檢出率遠(yuǎn)低于全國(guó)水平。我們應(yīng)加強(qiáng)對(duì)三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物的管理與監(jiān)管力度，繼續(xù)減少臨床醫(yī)生不合理的抗菌藥物處方對(duì)延緩耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生具有重要的臨床意義。此外，檢驗(yàn)人員對(duì)臨床病原菌的正確識(shí)別不僅對(duì)耐藥細(xì)菌的監(jiān)測(cè)及治療方案的選擇具有重要的臨床意義，甚至可以延緩耐藥細(xì)菌的傳播。