孕婦孕前BMI和孕期體質量增長與分娩巨大兒的相關性

谷文文，張莉，王維平，馬紅梅，王穎

(1.馬鞍山人民醫院，安徽 馬鞍山 243000；2.北京大學第一醫院，北京 100000)

巨大兒指的是任何孕周時體質量超過4 000 g的胎兒，占全球所有活產嬰兒的9%，國內巨大兒(出生體質量≥4 000 g)發生率受母體營養、生活質量、環境因素等影響，且發生率也比較高，但隨著孕期保健逐漸規范化和臨床對孕婦血糖及體質量的重視，我國巨大兒的發病率呈下降趨勢，國際發病率在15%左右，國內發病率約為7%[1]。盡管當前巨大兒發生率有所降低，但散發的巨大兒嚴重影響母嬰安全，巨大兒分娩可增加產傷、難產及剖宮產等風險[2]。研究發現，巨大兒生命后期并發代謝性疾病及心血管疾病風險更高，且大概率影響子代代謝功能疾病發病[3]。母體基礎體質量指數(BMI)和孕期體質量增長將對母子兩代的健康有直接影響，本研究收集2016年9月—2019年9月分娩巨大兒產婦資料，以分娩結局作為基礎，探析孕婦BMI變化及其他因素與分娩巨大兒的相關性，以期對預測、控制胎兒體質量、改善圍產期結局提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2016年9月—2019年9月建立的生育檔案及成功分娩的400例產婦資料，按照產婦分娩結局(胎兒體質量)進行分組，將分娩巨大兒(≥4 000 g)的100例產婦納入觀察組，將分娩正常體質量(<4 000 g)胎兒的300例產婦納入正常組。觀察組產婦 年齡20～40歲、平均(28.24±4.25)歲，孕周37～42周、平均(40.03±1.11)周，孕次1～4次、平均(1.52±0.28)次，產次1～3次、平均(1.20±0.21)次，6例為輔助生殖技術。正常組 產婦年齡20～41歲、平均(28.35±4.33)歲，孕周37～42周、平均(40.10±1.18)周，孕次1～4次、平均(1.55±0.30)次，產次1～3次、平均(1.22±0.23)次，11例為輔助生殖技術。納入標準：(1)產婦妊娠15周在本院建立生育檔案，且定期完成產檢；(2)孕前資料齊全；(3)產婦分娩孕周37～42周，為足月分娩者；(4)單胎妊娠。排除資料不全者。

1.2 研究方法

分析產婦年齡、分娩孕周、孕次、產次、既往疾病史、妊娠合并癥及是否輔助生殖技術等資料，統計產婦孕前BMI及孕期體重增長總量。根據BMI分層判定標準，將患者分為孕前BMI正常組(n=68)、孕前BMI過低組(n=277)及孕前BMI超重或肥胖(n=55)組，對產婦孕前BMI進行分層統計。

1.3 BMI分層判定標準

(1)產婦孕前BMI分層遵循《中華人民共和國衛生行業標準：成年人體重判定》標準[4]計算，BMI<18.5 kg/m2為過低，BMI在18.5～23.9 kg/m2為正常，BMI在24.0～27.9 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖。(2)孕期BMI增長總量按照美國IOM標準[5]，孕期BMI增長差值超過或低于BMI正常適量范圍則評估為孕期BMI增長總量過多或過少，具體為：孕前BMI<18.5 kg/m2，孕期體質量增長12.7～18.1 kg為宜；孕前BMI 18.5～23.9 kg/m2，孕期體質量增長11.3～15.8 kg為宜；孕前BMI 24.0 ～27.9 kg/m2，孕期體質量增長6.8～11.3 kg為宜；孕前BMI ≥28.0 kg/m2，孕期體質量增長5.0～9.1 kg為宜。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 分娩巨大兒單因素分析

觀察組產婦孕前BMI、孕期體質量增長總量、妊娠期糖尿病與正常組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組產婦年齡、孕次、產次、輔助生殖技術、分娩孕周、多囊卵巢綜合征資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組孕婦分娩巨大兒的單因素分析[n(%)]

2.2 分娩巨大兒多因素Logistic分析

將是否分娩巨大兒作為因變量，0為否、1為是，將研產婦單因素比較有統計學意義的孕前BMI、孕期體質量增長總量及妊娠期糖尿病作為自變量，并向后逐步剔除LR法排除具有強烈共線性的自變量，采用Logistic模型進行回歸分析。結果表明，產婦孕前BMI超重或肥胖、孕期體質量增長總量過多、合并妊娠期糖尿病屬分娩巨大兒獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 產婦分娩巨大兒的多因素Logistic分析

2.3 產婦孕前BMI分層差異對分娩巨大兒影響的單因素分析

將入組孕婦按照孕前BMI分層差異分組做單因素Logistic分析，結果顯示：孕前BMI正常組(n=68)，孕期體質量總量增長、增長過多或增長過少是分娩巨大兒的危險因素(P<0.05)；孕前BMI過低組(n=277)、孕期體質量總量增長及增長過多是分娩巨大兒的危險因素(P<0.05)；孕前BMI超重或肥胖(n=55)，孕期體質量總量增長、合并妊娠期糖尿病是分娩巨大兒的危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 產婦孕前BMI正常對分娩巨大兒影響的單因素Logistic分析

2.4 產婦孕前BMI分層差異對分娩巨大兒影響的多因素Logistic分析

Logistic模型回歸分析結果表明，孕前BMI正常產婦孕期體質量總量增長及增長過多屬分娩巨大兒獨立危險因素(P<0.05)，孕期體質量增長總量過少為屬娩巨大兒保護因素(P<0.05)；孕前BMI過低產婦孕期體質量總量增長及增長過多屬分娩巨大兒獨立危險因素(P<0.05)，孕前BMI超重或肥胖產婦孕期體質量總量增長、合并妊娠期糖尿病屬分娩巨大兒獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 產婦孕前BMI分層差異對分娩巨大兒影響的多因素Logistic分析

3 討論

目前對分娩巨大兒的誘因機制研究尚未明晰，但眾多研究認為巨大兒的發生可受妊娠期母體血糖、糖尿病、肥胖等因素影響，且多種復雜因素之間可相互影響[6-8]，最終造成分娩巨大兒。譚琴等[8]指出，胎兒發育主要與母體宮內環境及遺傳因素相關，如若胎兒發育過程中營養吸收過盛，導致胎兒發育超標。袁世琳等[10]統計，母體妊娠前BMI較瘦者，分娩巨大兒風險較低，反之當母體妊娠前BMI過重或肥胖，其分娩巨大兒風險將成倍增長。白力偉等[11]研究指出，孕前BMI低，屬巨大兒保護因素，而孕前BMI達到超重或肥胖標準則屬于分娩巨大兒高危因素,該結果亦與本研究結果一致，表明孕前體質量較瘦為巨大兒保護因素，降低分娩巨大兒風險，反之孕前超重或肥胖則為巨大兒高危獨立因素，易導致分娩巨大兒風險增高。新進調查亦得出相似結果，認為產婦妊娠前BMI水平與分娩巨大兒呈正相關，產婦孕前BMI越高，巨大兒發生風險隨之增高[12]。研究證實，巨大兒發生與產婦妊娠期體質量增長有明顯關聯，特別在產婦孕期體質量增長超過美國IOM標準范圍之后，其分娩巨大兒風險將顯著提升[13]。徐銘欣等[14]研究，產婦孕期體重增長較少，可明顯減少巨大兒發生率。本研究結果亦證實，孕期體質量增長總量過多屬分娩巨大兒獨立危險因素(P<0.05)；孕期體質量增長總量過少為分娩巨大兒保護因素(P<0.05)。提示孕期體質量控制對分娩巨大兒有著積極作用。研究認為，孕前體質量的差異變化對產婦孕期體質量增長影響也是因人而異的[15]。Hung等[16]指出，產婦孕前體質量正常者，其孕期體質量增長過多將導致巨大兒風險提高21%～49%，反之產婦孕前體質量正常，孕期體質量增長低于IOM標準，則能夠促使巨大兒風險降低50%以上。這一結果也與本研究相符，表明孕前體質量正常產婦孕期體質量增長超標可增加分娩巨大兒風險，而孕期體質量增長不足則是巨大兒保護因素。張治萍等[17]研究，孕前體質量偏瘦產婦孕期體質量增長過量可導致巨大兒風險顯著提升。且本研究結果中發現，孕前體質量較瘦產婦孕期增重所引發巨大兒風險較孕前體質量正常者更高，表明產婦孕前體質量偏瘦亦不可放松孕期體質量管理，預防巨大兒的發生。王淑娥等[18]研究，BMI超重產婦孕期增重較少者分娩巨大兒概率為2.58%～4.25%；BMI超重產婦孕期增重正常適量者分娩巨大兒概率為8.17%～12.36%；BMI超重產婦孕期增重過多者分娩巨大兒概率高達18.04%～23.28%，認為BMI超重及肥胖屬分娩巨大兒高危影響因素。本研究亦證實，孕前超重或肥胖者，孕期體質量增長屬分娩巨大兒高危獨立因素，且隨孕期體質量增長程度其巨大兒風險亦隨之變化，二者呈正相關。研究認為，妊娠期糖尿病與分娩巨大兒息息相關[19]。周薇等[20]指出，妊娠期糖尿病可導致胎兒發育內環境中呈高血糖狀態，且產婦胰島素抵抗因素導致胎兒攝入葡萄糖過量，提高機體胰島素活性，促氨基酸轉運，提升蛋白質合成，引起胎兒發育過度。本研究表明，合并妊娠期糖尿病產婦發生巨大兒風險明顯升高，屬巨大兒高危因素。故產婦妊娠期需加強飲食管理，控制血糖，特別針對孕前超重肥胖產婦需格外重視。

本研究還存在不足之處，受樣本量、地區局限，部分樣本(孕前肥胖)量小，未納入產婦營養資料，在孕前BMI分層差異亞組分析中無法統計孕前BMI偏瘦或肥胖合并妊娠期糖尿病、孕期營養對巨大兒的影響，后續還需進一步擴大樣本，深度分析孕婦孕前和孕期體質量、孕期營養及其他混雜因素(吸煙史、飲酒史、合并癥等)與分娩巨大兒的相關性。

綜上所述，產婦孕前BMI超重或肥胖、孕期體質量增長總量過多、合并妊娠期糖尿病是影響分娩巨大兒的獨立危險因素，加強產婦孕前、孕期體質量管理，重視妊娠營養健康知識教育，合理飲食，減少分娩巨大兒風險。