右美托咪定對婦科腔鏡手術患者七氟醚最低肺泡濃度和蘇醒期質量的影響*

陳俊，王紹林

(蕪湖市第二人民醫院 麻醉科，安徽 蕪湖 241000)

右美托咪定(dexmedetomidine, Dex)是臨床常用的麻醉輔助藥，其鎮靜、鎮痛作用顯著，在許多手術中廣泛應用，在進行氣管插管操作時還能減少操作引起的血壓及心率升高，保持血液動力學的穩定性，減少不良反應的發生率，并在一定程度上減少使用丙泊酚和阿片類藥物的量[1-2]。但是有關七氟醚全麻術后躁動的發生時有報道,腎上腺素能反應的最低肺泡濃度(minimum alveolar concentration for blocked adrenergic response, MACBAR)是指能阻滯腎上腺素能反應的吸入麻醉藥的濃度，Dex在骨科手術、卵巢癌根治手術中能降低七氟醚的MACBAR值[3-4]，但在婦科腹腔鏡手術中的作用及對蘇醒期躁動的影響的研究還很少。本研究以接受婦科腹腔鏡手術患者為研究對象，探討Dex對七氟醚MACBAR值及蘇醒期躁動的影響，為臨床婦科腹腔鏡手術中的麻醉藥物的選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2018年3月—2019年3月接受婦科腹腔鏡手術患者80例，采用隨機數字表均分為Dex組和對照組。納入標準：(1)年齡19歲～55歲;(2)體質量指數(BMI)19.0～25.0 kg/m2;(3)美國麻醉醫師協會(ASA)分級[5]Ⅰ～Ⅱ級;(4)因婦科疾病實施腹腔鏡手術(子宮肌瘤、卵巢囊腫)。排除標準：(1)嚴重的心、肺重要臟器系統性疾病;(2)精神疾病;(3)吸毒、長期使用鎮痛藥物;(4)近1個月使用影響交感神經功能相關藥物;(5)各類傳導阻滯及竇性心動過緩。

1.2 麻醉及手術方法

1.2.1麻醉方法 兩組患者常規禁食禁飲，入室后使用面罩吸氧，開通靜脈通道，輸注乳酸鈉林格7 mL/kg，應用Ultraview SL2700監測心電圖(electrocardiograph，ECG)、血氧飽和度(pulse oxygen saturation, SPO2)、血壓(blood pressure, BP)和心率(heart rate，HR)，并進行腦電雙頻譜指數監測。Dex組在麻醉誘導前15 min開始輸注Dex(0.5 μg/kg，10 min內輸完)，以0.2 μg/kg/h維持。對照組給予相同劑量的生理鹽水。兩組麻醉誘導：2 mg/kg丙泊酚，0.4 μg/kg舒芬太尼，0.8 mg/kg羅庫溴銨(鎮靜、鎮痛藥物均對蘇醒質量有影響，需統計用量)，按照體重計算劑量；待肌松完善后在視屏喉鏡下置入氣管導管，連接麻醉機機控呼吸，設定潮氣量8 mL/kg、呼吸頻率10～12次/min，吸呼比1 ∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg。吸入七氟醚(批號17092631，上海恒瑞藥業有限公司)，適當調整吸入濃度使呼氣末七氟醚濃度(ETSEVO)達到預設值。手術結束前30 min停止使用右美托咪定，手術結束后停止使用麻醉藥物，符合拔管條件后拔除氣管導管，送入麻醉后恢復室，觀察恢復期的躁動情況。術后3 d對患者進行隨訪。

1.2.2七氟醚MACBAR調定 采用序貫法對七氟醚MACBAR的變化進行觀察[6]，氣相色譜儀(agilent technologies GC7890A)測定呼末氣中吸入麻醉藥濃度。兩組患者的起始七氟醚吸入濃度均為2%，若建立氣腹刺激造成患者HR、平均動脈壓(MAP)變化值升高大于或等于氣腹前值的20%、則為陽性反應，在下一例患者時七氟醚濃度增加0.5%；若患者HR、MAP變化值升高小于氣腹前值的20%、則為陰性反應，則下一例患者時七氟醚濃度減小0.5%。每次反應陽性轉為陰性的中點定義為交叉點，若出現3個交叉點，則將第3個交叉點的陰性濃度定為新的起始濃度，然后按照上述方法以0.2%的差異繼續進行實驗，直到觀察到從陽性到陰性的6個交叉點為止，把每組6個獨立交叉點中的ETsevo取均值，即為該組七氟醚的MACBAR。

1.3 觀察指標

對比兩組患者在輸注Dex前(T0)、輸注Dex10 min后(T1)、氣腹后即刻(T2)、氣腹30 min(T3)及氣腹結束(T4)時間點的吸入七氟醚濃度值、HR和MAP的差異，記錄兩組患者蘇醒時間(蘇醒時間是指最后一次給麻醉藥到患者清醒之間的時間長度)、七氟醚MACBAR值、蘇醒期Ricker鎮靜躁動評分及相關不良反應(頭暈、嗜睡、躁動、尿潴留等)的發生率。連接多功能檢測儀記錄上述指標。對比兩組患者的Ricker鎮靜躁動評分。評分標準為：不能喚醒(1分)、非常鎮靜(2分)、鎮靜(3分)、安靜合作(4分)、激惹(5分)、非常激惹(6分)、危險激惹(7分)[7]。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 一般資料

兩組患者基線資料上述基線比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 MAP、HR

T0、T1時刻，Dex組和對照組的MAP、HR監測值差異無統計學意義(P>0.05)。T2～T4時刻，Dex組患者的MAP、HR監測值均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時點的MAP、HR

2.3 七氟醚吸入濃度

T0時刻，Dex組和對照組的七氟醚吸入濃度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。T1～T4時刻，Dex組患者的七氟醚吸入濃度均低于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時點的七氟醚吸入濃度

2.4 蘇醒期指標和MACBAR值

Dex組和對照組的七氟醚MACBAR值、蘇醒5 min后的Ricker鎮靜評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。Dex組和對照組的蘇醒時間、氣腹結束時的Ricker鎮靜評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，蘇醒5 min后，Dex組的Ricker鎮靜評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者蘇醒期指標、MACBAR值

2.5 不良反應

麻醉后至術后24 h內，Dex組發生頭暈1例、嗜睡1例；對照組頭暈2例、嗜睡2例、躁動1例、尿潴留2例，Dex組(5.00%)和對照組(17.50%)的麻醉相關不良反應比較，差異無統計學意義(χ2=3.130，P=0.077>0.05)。

3 討論

麻醉劑的使用不僅應滿足手術的需要，而且還應確保機體循環的穩定性。當單獨使用吸入麻醉劑維持麻醉時，需要較高的吸入濃度來抑制患者的交感性腎上腺素能反應，這會增加心血管抑制的發生風險，目前?？紤]復合麻醉。MACBAR值可對交感性腎上腺素能反應、血壓和心率的變化進行反映，監測七氟醚MACBAR值將有利于醫師依據數值對術中手術及麻醉刺激引起的血流動力學變化進行調控[8-9]。研究發現，Dex對呼吸系統無明顯抑制作用，且能夠有效維持合適的麻醉深度和血流動力學穩定，并可以減低七氟醚誘發腎上腺素能反應的MAC[10]。本研究結果顯示，向患者預用Dex可以減少七氟醚MACBAR，Dex通過作用于脊髓產生鎮痛作用，并導致血中兒茶酚胺濃度呈劑量依賴性降低，降低插管反應和手術壓力，并防止因氣道治療困難而引起的血流動態障礙，可以將其安全地應用給老年患者[11-12]。本研究的觀察組在麻醉誘導前靜脈滴注Dex，研究發現，Dex可以顯著降低吸入的七氟醚濃度并減少吸入麻醉劑的量。本研究結果顯示，在T0、T1時刻，兩組患者MAP、HR值差異無統計學意義；T2～T4時刻，Dex組患者的MAP、HR監測值均低于對照組。T1～T4時刻，Dex組患者的七氟醚吸入濃度、MACBAR值、蘇醒5 min后的Ricker鎮靜評分顯著較對照組低。國外研究結果表明，Dex可以有效降低吸入麻醉藥的MACBAR值[13]。也有研究發現，Dex輔助全身麻醉可以有效減少圍手術期的鎮靜劑的使用量[14]。為了抑制刺激引起的應激反應，必須維持較高的呼末吸入麻醉藥濃度。測得的七氟醚的MACBAR值自然較高，結合使用Dex可以降低七氟醚的MACBAR值，其作用機制可能與Dex對第四腦室旁藍斑核的鎮靜作用有關。腹腔鏡手術中的人工氣腹可以激發交感腎上腺素系統，增加血液中兒茶酚胺的分泌，并增加血壓、心率和心肌耗氧量。Dex不僅有抗交感作用且可維持血液動力學的穩定，這項研究觀察到Dex輔助麻醉可以有效抑制人工氣腹反應，減少兒茶酚胺的釋放，減少血流動力學波動，并將HR和MAP維持在較低水平。臨床已經證實，Dex能夠減輕氣腹和手術導致的血壓變化程度，維持血液動力學的穩定性，并且不會延長蘇醒時間[15]。本研究中Dex降低七氟醚的MACBAR的原因是：Dex除了可抑制交感神經活性和血管反應性外，還可抑制Dex釋放內源性阿片樣物質的水平，使七氟醚對中樞神經系統的作用增強；此外，Dex還能抑制氣腹或切皮對機體的刺激，對七氟醚的作用造成影響，結果使MACBAR值降低。精確使用麻醉藥對于維持腹腔鏡手術患者的血液動力學穩定性具有重要意義。

目前有關Dex降低七氟醚MACBAR值的研究還很少，有關于其在腹腔鏡手術中的作用也較少，本研究結果顯示：Dex可顯著降低七氟醚MACBAR值，鎮靜效果更好，對血壓的影響作用較小，圍術期的不良反應較少，值得臨床應用。但由于本研究的樣本數量較小，且未對不同疾病類型的患者做詳細分組，實驗結果可能存在誤差，這在今后的研究中需要進一步探究。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術患者七氟醚吸入維持麻醉前采用Dex進行麻醉誘導更有利于患者血流動力學穩定，對于降低MACBAR值、提高患者蘇醒期質量具有積極作用。