30 例陰溝腸桿菌血流感染的臨床特點及耐藥性分析

黃健慈 林卓輝 鐘玉瓊

（江門市中心醫院，廣東 江門 529030）

陰溝腸桿菌（Enterobacter cloacae，EC）屬于腸桿菌科，人體腸道是其常見的定植點，屬于機會致病菌[1]。在臨床上，可導致呼吸道、泌尿道、腹腔以及血液等感染[2]。近年來，隨著侵入性操作的增多，EC 感染的發生率有所升高；且由于廣譜抗生素的應用，該菌發生耐藥的情況也逐漸增加。我們收集了本院2017 年1 月至2019 年6 月的EC 血流感染的病例，分析其臨床特點及耐藥性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2017 年1 月至2019 年6 月的EC 血流感染的病例及其臨床資料共30 例。在收集的30 例患者中，男性22 例，女性8 例。年齡14～82歲間，平均年齡（57.63±16.12）歲。原發性血流感染7例，繼發性血流感染23 例；中心靜脈置管相關感染7例，肺部感染5 例，泌尿系統感染4 例，膽道感染3例，肛周膿腫2 例，咽喉部感染1 例，足部感染1 例。其中合并心腦血管疾病7 例，平素使用糖皮質激素或免疫抑制劑6 例、惡性血液病6 例，膽道疾患者3 例，2 型糖尿病3 例，肝功能損傷2 例，泌尿系統惡性腫瘤2 例，慢阻肺1 例，支氣管擴張1 例，平素無明確病史者3 例。院內感染15 例，其中7 例患者與中心靜脈置管相關。

1.2 方法 細菌培養參照《全國臨床檢驗操作規程》。使用ATB Expression 及Vitek MS 進行菌株鑒定。使用紙片擴散法（K-B 法）及VITEK 2 Compact 進行藥敏分析，結果判斷參照CLSI2019 版。使用WHONET 5.6 軟件進行數據分析。質控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、陰溝腸桿菌ATCC13047 。

1.3 抗菌藥物 藥敏紙片采用英國oxoid 公司產品，藥敏卡片采用法國梅里埃公司提供的VITEK 2 Compact 配套卡片。

1.4 納入標準與排除標準 本研究只納入血液培養陽性且病原菌為EC 的患者。

1.5 診斷標準

1.5.1 原發性與繼發性血流感染 原發性血流感染指血液培養得到的致病菌與其他部位感染無關；繼發性血流感染指繼發于另一部位的血流感染，有明確的感染源，血液培養支持該菌株與該感染源直接相關。

1.5.2 導管相關血流感染 指血管內導管置入48h 后或拔出血管內導管48h 內的患者出現菌血癥，并伴有發熱、寒戰等感染表現，并除外其他感染源。經實驗室微生物學結果證明導管末端培養結果與外周靜脈血培養結果相同。

2 結果

2.1 臨床特點 所在科室分布 血液科6 例，呼吸科4例，神經外科4 例，神經內科4 例，肝膽胃腸外科3例，心血管外科2 例，泌尿外科2 例，ICU 2 例，心血管內科1 例，內分泌科1 例，四肢關節外科1 例。

2.2 耐藥性30 株EC 對各種抗菌藥物的藥敏情況。見表1

3 討論

EC 廣泛存在于自然界中，在人類及動物腸道亦有定植，當人體免疫低下時可致感染，甚至形成菌血癥，膿毒血癥。本研究顯示，該菌感染以繼發性感染為主，占76.7%，中心靜脈置管占23.3%，肺部感染占21.7%，其他散見于泌尿系統感染、膽道感染、肛周膿腫等，23.3%為原發性感染，為平素使用糖皮質激素或免疫抑制劑、惡性腫瘤（包括血液系統）放化療后等患者。何海明[3]等研究認為原發于呼吸道的結論與本研究不一致。在納入的病例中，合并基礎疾病占86.67%，其中以合并心腦血管疾病、惡性血液病及免疫抑制患者居多，膽道、肝腎、呼吸道系統其他疾病較少。

表1 30 株EC 對抗菌藥物的藥敏結果 [n（%）]

惡性血液病繼發血流感染與住院時間長、化療導致粒缺、抗生素及免疫抑制劑的使用、靜脈置管等因素有關。本次研究的30 例EC 血流感染中，血液科患者占6 例，為高發科室，與李宏[4]等研究結論相符。在相關研究中，侵入性操作與該菌血液感染發生關系密切[5]。侵入性操作導致皮膚黏膜損傷，是引起該菌入侵的重要原因；故靜脈置管時應嚴格遵循無菌原則，縮短留置管時間，以降低感染發生率。對于呼吸系統疾病患者，減少有創機械通氣，積極促進排痰等是減少感染的有效手段；對于泌尿系統疾病患者，尿路梗阻、侵入性檢查、留置尿管等可增加繼發血流感染的概率[6]，除重視無菌觀念、減少不必要的導尿管留置外，積極解除梗阻對降低感染風險、及早恢復臟器功能意義重大。值得注意的是，本次病例中，有17 例為60 歲以上患者，提示年齡為誘發血流感染的重要因素，可能與其免疫力降低、合并多種慢性疾病等原因有關。

EC 對一代頭孢菌素、頭霉類、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦等天然耐藥，而表1 顯示，EC 對哌拉西林、二三代頭孢菌素等β 內酰胺類的抗生素敏感率并不高，均低于70%，且有2 例為耐碳青霉烯類的EC（CRECL）；其對碳青霉烯類、氨基糖苷類的敏感性最好，喹諾酮類和頭孢吡肟次之。說明該菌對β內酰胺類抗生素有一定的耐藥性，與相關的研究一致[7-8]；在臨床應用中，碳青霉烯類藥物屬于特殊使用級抗生素，一般不作為首選藥物。但由于EC 對β 內酰胺類抗生素的主要耐藥機制是產ESBLs 和AmpC 酶[9]，使用三代頭孢易發生繼發耐藥，但碳青霉烯類對同時產ESBLs 和AmpC 酶的EC 作用良好[7]；且對于嚴重的血流感染患者，為及時有效的控制病情，降低死亡率，防止預后不良，在確定為EC 感染情況下，可使用碳青霉烯類抗感染，病情得到控制后，根據藥敏降階梯治療。對于懷疑EC 感染患者，可經驗性使用阿米卡星、左氧氟沙星等，后根據藥敏調整抗感染方案。

綜上，EC 血流感染以繼發性感染為主，與惡性腫瘤放化療、慢性疾患、免疫抑制、侵入性操作等相關。臨床上應規范無菌操作；減少侵入性操作及長期的導管留置；積極治療基礎疾病。治療上結合經驗和實際藥敏結果，權衡利弊合理用藥。