電視輔助胸腔鏡下解剖性肺葉切除術與亞肺葉切除術分別聯(lián)合縱隔淋巴結清掃術治療早期非小細胞肺癌對比研究

周 坤

（民航總醫(yī)院胸心外科，北京100025）

肺癌在全球范圍內具有較高發(fā)病率及病死率，非小細胞肺癌（NSCLC）占肺癌總數(shù)80%～85%[1-2]。目前臨床主要采用外科手術治療，其中肺葉切除術聯(lián)合縱隔淋巴結清掃術為肺癌手術常用術式，根據(jù)患者情況不同，肺葉切除術又可分為解剖性肺葉切除術、亞肺葉切除術，解剖性肺葉切除術已得到臨床廣泛應用，可有效清除病灶組織，療效顯著，但對肺組織切除面積較大，不利于患者術后肺功能恢復[3]。國內外研究指出，亞肺葉切除術治療NSCLC，創(chuàng)傷較小，可保護殘肺功能。但解剖性肺葉切除術、亞肺葉切除術對NSCLC 患者術后生存率影響尚存在較大爭議。基于此，本研究選取我院早期NSCLC 患者78 例，旨在從圍術期相關指標、肺功能改善情況及術后1 年、3 年生存率等方面探討二者應用效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院早期NSCLC 患者78 例（2013 年10 月至2016 年9 月），依照治療方案不同分為研究組（n=39）、常規(guī)組（n=39）。常規(guī)組男21 例，女18 例，年齡38～75 歲，平均（56.89±7.43）歲；腫瘤直徑8～17mm，平均（12.45±2.23）mm；病理分型：腺癌20 例、腺癌17 例、大細胞癌2 例。研究組男20 例，女19 例，年齡35～76 歲，平均（58.40±6.83）歲；腫瘤直徑7～18mm，平均（13.12±2.04）mm；病理分型：腺癌21例、腺癌16 例、大細胞癌2 例；本研究經我院倫理委員會審核通過。且兩組基線資料（性別、年齡、腫瘤直徑、病理分型）均衡可比（P>0.05）。

1.2 選取標準（1）納入標準：經CT 檢查顯示肺部結節(jié)直徑≤2cm；經病理檢查確診為早期NSCLC；病理分期為Ⅰ～Ⅱa 期，知情本研究并簽署同意書。（2）排除標準：存在活動性肺結核、胸膜炎病史者；氣管鏡檢查呈陽性者；冰凍病理結果為陽性、淋巴結活檢提示轉移者；胸腔廣泛粘連者；病灶距大血管、心臟、支氣管距離＜10mm 者；合并嚴重肝、腎功能損傷；精神障礙性疾病；血液、免疫系統(tǒng)疾病；術前接受放療、化療者；合并心功能不全；合并嚴重感染；合并其他惡性腫瘤。

1.3 方法 兩組均完善術前檢查，術中需冰凍病理組織包括肺門、支氣管及縱隔淋巴結，腫瘤切除后，由病理學醫(yī)師明確腫瘤大小及有無侵犯臟層胸膜，淋巴結冰凍送檢。

1.3.1 肺葉切除組 采用電視輔助胸腔鏡（VATS）下解剖性肺葉切除術+縱隔淋巴結清掃術，患者全麻，雙腔氣管內插管健側單肺通氣，患者取側臥位。VATS下解剖性肺葉切除術：采用三孔法進行操作，于腋中線第7 或第8 肋間做約2.0cm 觀察孔，腋前線第4 或第5 肋間做約2.0cm 操作孔，聽診三角第5 或第6 肋間做約1.5cm 副操作孔，無需撐開肋骨；探查胸腔情況，明確病灶位置，解剖并游離肺靜脈、葉間裂、肺動脈以及支氣管；對于病灶位于肺部外周淺表者，先楔形切除肺葉，快速進行冰凍病理檢查，明確為惡性結節(jié)后，進行單項式肺葉切除，若于術前經病理穿刺活檢明確為惡性結節(jié)者，可直接進行肺葉切除；對肺靜脈、支氣管、較粗肺動脈及肺葉間裂發(fā)育不良者進行肺內型直線切割縫合處理，取出肺葉。縱隔淋巴結清掃術：肺葉完整取出后，實施系統(tǒng)性縱隔及肺門淋巴結清掃，左側清掃范圍為4L、5、6、7、8、9、10 組淋巴結，右側清掃范圍為2R、3R、4R、7、8、9、10 組淋巴結。對出血部位進行電凝止血；術畢采用生理鹽水沖洗胸腔，明確無切斷的小氣道漏氣、活動出血點后，留置胸腔閉式引流管。

1.3.2 亞肺葉切除組 采用VATS 下解剖性亞肺葉切除術+縱隔淋巴結清掃術，患者全麻，雙腔氣管內插管健側單肺通氣，患者取側臥位。VATS 下解剖性亞肺葉切除術：采用三孔法進行操作，切口設計同肺葉切除組，術后流程遵循單項式肺葉切除理念；根據(jù)肺段血管、支氣管之間解剖關系及肺裂發(fā)育情況采用不同順序處理肺段血管、支氣管，對肺裂發(fā)育良好者，依照肺動脈-支氣管-靜脈-段平面-順序進行解剖，對肺裂發(fā)育不良者，依照肺段靜脈-支氣管-動脈-段平面順序進行解剖，處理肺段平面時，外周根據(jù)低潮氣量膨肺后肺充氣、萎陷界限判斷，以未膨脹區(qū)域為目標切除肺段，采用電凝標記邊緣，利用肺內型直線切割器切除相應肺段，于肺段根部進行解剖，后行系統(tǒng)性縱隔及肺門淋巴結清掃，方法同肺葉切除術。

1.4 觀察指標（1）比較兩組圍術期相關指標（手術時間、淋巴結清掃個數(shù)、術中出血量、術后引流時間、術后住院時間）。（2）比較兩組術前、術后6 個月肺功能變化情況[最大呼氣流速峰值（PEF）、每分鐘最大通氣量（MVV）、第1s 用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）]。采用肺功能檢測儀（型號：MSA99）于術前、術后6 個月檢測患者PEF、MVV、FEV1/FVC 水平。（3）比較兩組并發(fā)癥（肺不張、漏氣、肺部感染）發(fā)生率。（4）術后隨訪3 年，比較兩組術后1 年～3 年生存率。以術后當日作為隨訪起點，隨訪起點至腫瘤復發(fā)、轉移為無病生存期（DFS），隨訪起點至死亡或末次隨訪為總生存期（OS）。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0 對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（±s）表示，t 檢驗，計數(shù)資料n（%）表示，χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍術期相關指標 兩組手術時間、淋巴結清掃個數(shù)、術后住院時間比較無顯著差異（P＞0.05）；亞肺葉切除組術中出血量、術后胸腔引流量低于肺葉切除組（P＜0.05）。見表1

表1 圍術期相關指標 （±s）

表1 圍術期相關指標 （±s）

?

2.2 肺功能變化情況 隨訪6 個月，亞肺葉切除組脫落1 例，肺葉切除組脫落1 例，術前兩組PEF、MVV、FEV1/FVC 水平比較無顯著差異（P＞0.05）；術后6 個月亞肺葉切除組PEF、MVV、FEV1/FVC 水平高于肺葉切除組（P＜0.05）。見表2

表2 肺功能變化情況 （±s）

表2 肺功能變化情況 （±s）

時間 組別 例數(shù)PEF（L/s） MVV（L/min） FEV1/FVC（%）術前 亞肺葉切除組 38 4.46±1.03 84.23±6.39 81.56±7.12肺葉切除組 38 4.78±0.88 86.30±5.89 79.98±6.73 t 值 1.456 1.468 0.994 P 值 0.150 0.146 0.323術后6個月亞肺葉切除組 38 4.39±0.79 85.26±5.80 79.60±6.69肺葉切除組 38 3.80±0.62 73.46±5.77 75.13±5.89 t 值 3.622 8.891 3.091 P 值 0.001 ＜0.001 0.003

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率 亞肺葉切除組并發(fā)癥發(fā)生率10.26%與肺葉切除組15.38%比較無顯著差異（P＞0.05）。見表3

表3 并發(fā)癥發(fā)生率 n（%）

2.4 術后1 年～3 年生存率 隨訪3 年，亞肺葉切除組脫落2 例，肺葉切除組脫落3 例，亞肺葉切除組術后1 年DFS 率94.44%、OS 率97.22%與肺葉切除組97.30%、100.00%比較無顯著差異（P＞0.05）；亞肺葉切除組術后3 年DFS 率80.56%、OS 率88.89%與肺葉切除組83.78%、94.59%比較無顯著差異（P＞0.05）。見表4

表4 1 年、3 年生存率 n（%）

3討論

NSCLC 主要病理類型包括大細胞癌、腺癌、鱗狀細胞癌等，其發(fā)病機制尚未完全明確，部分學者認為其發(fā)生機制與環(huán)境、遺傳、吸煙、個體因素等相關[4]。早期NSCLC 病變尚未侵襲胸腔內重要器官及發(fā)生遠處轉移，采取手術治療患者預后良好，但術后淋巴轉移及局部復發(fā)風險較高，因此臨床對早期NSCLC 患者病變組織切除范圍存在較大爭議[5]。

VATS 下解剖性肺葉切除術在臨床開展時間較久，應用于早期NSCLC 效果顯著，但手術創(chuàng)傷較大，其安全性、徹底性仍存在較大爭議，老年肺癌、免疫力低下、肺功能順應性降低及合并基礎疾病患者無法耐受VATS 下解剖性肺葉切除術。因此，喪失手術治療機會[6]。李勇強等[7]研究指出，VATS 下亞肺葉切除術治療早期NSCLC 患者術中出血量、術后胸腔引流量少于解剖性肺葉切除術，可更好保護殘肺功能。本研究結果顯示，亞肺葉切除組術中出血量、術后胸腔引流量低于肺葉切除組，術后6 個月PEF、MVV、FEV1/FVC 水平高于肺葉切除組（P＜0.05），與上述研究結果一致。與解剖性肺葉切除術相比，亞肺葉切除術主要采用肺段切除，對肺組織切除范圍相對較小，能最大限度保留患者肺功能，故可減少患者術中出血量及術后胸腔引流量，有助于患者術后肺功能恢復，此外，還可為肺功能較差或無法耐受解剖性肺葉切除術患者重新提供手術機會。

傳統(tǒng)觀點認為，亞肺葉切除術因切除范圍較小，導致相鄰肺段內淋巴結清掃受限，可能增加其術后復發(fā)、轉移風險。相關研究證實，早期NSCLC 患者術后主要轉移方式為縱隔及肺門淋巴結轉移，單純肺段間轉移率極低，故對早期NSCLC 患者實施肺段淋巴結清掃并非必須[8]。由本研究結果可知兩組并發(fā)癥發(fā)生率、術后1 年、3 年生存率比較無顯著差異（P＞0.05），提示VATS 下解剖性肺葉切除術與亞肺葉切除術分別聯(lián)合縱隔淋巴結清掃術治療早期NSCLC 近遠期生存率基本一致，安全性高。同時亞肺葉切除術過程中應注意（1）于肺段根部進行解剖時注意切緣距腫瘤距離≥2cm，距離不夠時可切除部分相鄰肺段組織，確保切緣陰性。（2）術中切下腫瘤、肺段間及淋巴結均送活檢，發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移、切緣陽性立即轉行解剖性肺葉切除術。

綜上所述，VATS 下解剖性亞肺葉切除術與肺葉切除術均可有效治療早期NSCLC，二者近遠期生存率基本一致，但解剖性亞肺葉切除術可更好保留患者肺功能，促進患者術后恢復，臨床可參照患者具體情況選擇合適術式。