護理質量控制風險管理在CICU電子監護記錄表中的應用效果

肖 曉，易 敏，邱宏翔，張 巍，王寒凝

(重慶醫科大學附屬兒童醫院胸心外科/兒童發育疾病研究教育部重點實驗室/國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心/兒童發育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學重慶市重點實驗室，重慶 400014)

護理文書是指護士在護理活動過程中記錄的文字、符號、圖案等資料的總和，可動態反映患者病情的變化，同時也是重要的法律依據[1]。監護記錄表是護理文書的一種，是專門用于監護室護理人員根據醫囑和病情對患者在監護室住院期間護理過程的客觀記錄，包括患者接受治療和護理的全過程，在醫療事故和糾紛的處理中有著重要的法律意義[2]。近年來，醫院質量管理已全面進入信息化時代，傳統的紙質監護記錄表已逐漸被電子文書所代替[3]。因此，心臟外科重癥監護病房(CICU)電子監護記錄表的風險管理尤為重要。從2019年10月起，本院對CICU電子監護記錄表進行了護理質量控制風險管理，現報道如下。

1 材料與方法

1.1一般材料 收集2019年7-12月的CICU電子護理病歷中的電子監護記錄表共計792份，其中 2019年7-9月實施護理質量控制風險管理前的電子監護記錄表共396份為對照組，2019年10-12月實施護理質量控制風險管理后的電子監護記錄表共396份為觀察組。對照組與觀察組均為同一批CICU護士記錄，除去國家規定假期，護士工作量基本相同。

1.2方法

1.2.1成立科內風險管理小組 建立三級質量管理體系[3]：由責任護士組長、護士長、院級文書組組成科內風險管理小組。

1.2.2問題及原因分析 風險管理小組對對照組目前存在的問題進行原因分析，主要分為4類，分別是書寫缺陷、使用他人賬號書寫、錯別字、記錄不及時。見表1。

1.2.3制定管控標準及質控細則 根據工作中的現狀，風險管理小組制定相應的管控標準及質控細則：培訓科內全體護理人員，建立“自查、檢查、抽查、督查”四階段管理流程，每天質控內容具體見表2。

表1 對照組存在的問題與原因分析

表2 每天護理病歷質量監控本

1.2.4優化電子監護記錄表 加強科室信息化建設，科內設置信息小組，與信息中心保持密切溝通。優化電子監護記錄表，體現專科特色，比如將電子監護記錄表單與護理病歷里相同項目整合。將各種引流細化，如心包引流、左右胸腔引流，腹腔引流、造口引流、皮下引流、切口引流，尿管、胃管及支架管等，直接勾選不用手工修改；后臺設置監控系統，可隨時查閱護士書寫的護理文書，可有效監管提前書寫和使用他人賬號書寫等問題。

1.2.5制定風險監控上報流程 按照“報告不良事件→組織調查不良事件→繪制事件時間表并進行根因分析→同醫院質量與安全管理委員會提交建議和意見→提交最終報告給相關部門”流程進行上報。

1.2.6實行獎懲制度 不良事件上報者予以獎勵，每次50元。每月質控會上根據質控本上的內容進行評優及獎勵100元/人，并由正確及完成率最高的護士，給大家講解如何又快又好地書寫電子監護記錄表，調動護士規范填寫的積極性。

1.3統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據處理，計數資料以率表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

電子監護記錄表質量缺陷歸納有4類，對照組質量缺陷總計270例次，觀察組質量缺陷總計174次，兩組各項文書使用錯誤率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組各項文書使用錯誤率比較[n(%)]

3 討 論

3.1風險控制措施對電子監護記錄表的改進效果分析 通過本研究表3結果顯示，電子監護記錄表的質控問題較前減少，體現了風險管控措施的有效性。通過細化CICU護理病歷質量監控本，每班調取后臺監控數據，檢查電子病歷有無提前記錄和使用他人賬號書寫情況，如發現予以當班整改。

加強護士業務學習和護理病歷書寫規范學習，同時將書寫中容易漏寫、書寫不規范及錯別字的地方，提出來專門講解，并列入檢查項目并與績效考核相結合，護士在護理文書書寫水平提高的同時，工作責任心和護理文書質控的主動性和積極性也得到提高。并提高了管理效能，規范了護士行為。科室成立科內風險管理小組，建立三級質量管理體系：由責任護士、責任護士組長、護士長、院級文書組組成。實現了人人參與管理，環環相扣、層層把關，構成完整的管理網[5]。先由責任護士自查，責任護士組長檢查，護士長抽查，院級文書組督查的形式，有利于促進科室積極主動地全面發現問題，及時修改。責任明確、問題與績效掛鉤促使護士充分發揮自控作用，主動自我檢查和規范。

3.2提升護士風險識別能力與法律意識 近年來，兒童心臟病逐步向低年齡的復雜心臟病發展，醫患糾紛不斷上升，作為高風險的高危科室，護士是臨床風險直接面對的人，也是護理風險防控措施的執行者。因此，提高護士的風險識別能力與法律意識尤為重要。在工作中做到責權分明，由護士長授權責任護士組長檢查并修改電子病歷，也包括電子監護記錄表。通過具體案例培訓，樹立法律意識，使護士意識到護理記錄不僅反映護士的理論水平，更能提高法律效力[6]，從而提高護理人員對護理文書書寫重要性的認識。

書寫護理記錄要求不能使用他人的賬號書寫自己管床患者的電子病歷，護理記錄與患者的病情動態一致，及時書寫，做到書寫記錄與實施護理操作者同為一人，保證記錄的真實性，做到“寫我所做，記我所看”[7]。

綜上所述，對電子監護記錄表進行分析管理監控是極其重要和必要的，在提高護理文書質量的同時，提升了護理人員風險意識和風險應對的能力[8]。但現在護理文書質控大多還是傳統的人工質控方式，且多為錯誤發生后才被發現。本次研究為了提高實效性，已采用每班檢查制，但未做到實時監控、實時提醒，且需要耗費較多的人力和時間。運用信息技術將質量檢查關口前移，建立“事前提醒-事中監控-事后督查”的全程實時監控體系，提高護理文書書寫過程及終末質量[9]，將是發展趨勢。依托醫院信息化建設，使護理文書記錄在監控之下，做到了及時發現問題、改進問題，保證了電子護理病歷質量，護士也可以將更多的時間用于和患者溝通、健康指導和處理患者對健康問題的反映，滿足患者的需要[10]，這樣才能真正做到“把時間留給護士，把護士留給患者”[11]，為患者提供更加優質的護理服務。