成人睪丸成熟性畸胎瘤合并類癌1例報道并文獻復習

周 渝，李 元，游 娟，陶炅華

(重慶市東南醫(yī)院泌尿外科男科，重慶 410336)

類癌常發(fā)病于消化道，其中回腸和闌尾較為常見。睪丸類癌是一種少見的低度惡性腫瘤，約占睪丸腫瘤的0.23%[1]。睪丸類癌可分為：(1)原發(fā)性睪丸類癌；(2)轉(zhuǎn)移性睪丸類癌；(3)畸胎瘤合并睪丸類癌，又稱睪丸成熟性畸胎瘤或睪丸混合性類癌[2]。也有學者根據(jù)腫瘤的起源將混合性睪丸類癌歸為原發(fā)性睪丸類癌，約占原發(fā)性睪丸類癌的20%，屬于一種罕見的腫瘤?，F(xiàn)將2019年本院收治的1例成人睪丸成熟性畸胎瘤合并類癌病例報道如下。

1 臨床資料

患者，49歲，以“發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊腫大30余年”為主訴。30余年前患者無意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊腫大，病程中偶有輕度脹痛不適，未予特殊處理。查體：患者無多汗、面部潮紅、氣喘，左側(cè)睪丸較右側(cè)增大明顯，左側(cè)睪丸附睪界限欠清，左側(cè)睪丸有多個結(jié)節(jié)，最大者直徑約為4.5 cm；質(zhì)中，部分凸出表面，無明顯觸痛。生殖系彩色多普勒超聲(彩超)提示：左側(cè)睪丸多發(fā)囊性包塊，其中較大的約4.7 cm×3.6 cm，左側(cè)睪丸鞘膜腔積液。盆腔增強磁共振成像(MRI)提示：左側(cè)陰囊內(nèi)團塊狀異常信號影，內(nèi)多個大小不一的囊狀異常信號影，部分融合，大小約5.9 cm×5.3 cm×4.7 cm，考慮腫瘤性病變，睪丸畸胎瘤可能。全腹部增強CT提示：左側(cè)睪丸腔內(nèi)脂肪組織、鈣化、實性組織，考慮畸胎瘤。胸部CT未見明顯異常。甲胎蛋白、人絨毛膜促性腺激素(HCG)、乳酸脫氫酶(LDH)、腫瘤標志物、肝腎功未見明顯異常。術(shù)前考慮成熟性畸胎瘤可能性較大，在椎管內(nèi)麻醉下行左側(cè)睪丸根治性切除術(shù)+左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃。術(shù)中經(jīng)腹股溝睪丸根治性切除，睪丸與周圍組織無明顯粘連，腫瘤組織未浸潤鞘膜腔。剖開標本可見灰黃色渾濁液體流出，可見頭發(fā)、牙齒等組織。術(shù)后病檢提示：左側(cè)睪丸成熟性囊性畸胎瘤合并惡性腫瘤，送檢腹股溝淋巴結(jié)、精索及周圍組織未見腫瘤成分。電鏡下顯示類癌組織細胞核染色質(zhì)呈粗顆粒狀，并呈梁狀或島狀或玫瑰花狀排列，癌巢之間有纖維組織間隔，呈浸潤生長?；チ銮衅梢娤袤w、軟骨組織等，有3個胚層成分(圖1)。免疫組織化學(免疫組化)結(jié)果：CK+、CD56+、CgA+、Syn+、SALL4-、Ki-67(+，約2%)、a-Inhibin，成熟性畸胎瘤合并類癌(圖2)。術(shù)后隨訪14個月未見腫瘤復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。

A.腫瘤細胞呈島狀、小梁型細胞團分布；細胞小，大小一致；B.睪丸腫瘤成分可見軟骨樣組織。

圖1 睪丸腫瘤組織HE染色切片(100×)

A.CK +； B.Syn +。

圖2 睪丸腫瘤組織免疫組化檢測(100×)

2 討 論

類癌是一種起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的惡性腫瘤，主要發(fā)病于胃腸道，偶發(fā)于肺、肝臟、支氣管等器官。之前有文獻報道把原發(fā)性睪丸類癌歸為良性腫瘤[3]，這說明原發(fā)性睪丸類癌的惡性程度難以界定，隨著對該疾病的逐漸認識，才定義為低度惡性腫瘤。睪丸混合性類癌含有畸胎瘤與類癌組織學成分，起初有學者認為畸胎瘤成分起源于睪丸類癌組織[4]，而現(xiàn)在更多的文獻認為類癌起源于畸胎瘤[5-6]?；チ龅脑纪馀邔佑猩窠?jīng)內(nèi)分泌組織也可支持這種說法。KATO等[7]通過熒光素原位雜交檢測得到的證據(jù)也支持睪丸原發(fā)性類癌起源于睪丸的生殖細胞。原發(fā)性睪丸類癌具有轉(zhuǎn)移趨勢和內(nèi)分泌潛能[8]，類癌雖然是低級別的惡性腫瘤，但有文獻報道原發(fā)性睪丸類癌發(fā)生轉(zhuǎn)移達到11.6%[4]。類癌細胞具有合成、儲存和分泌生物活性肽和肽類物質(zhì)的功能，分泌的活性物不經(jīng)肝臟代謝滅活直接釋放到外周血管使患者出現(xiàn)類癌綜合征，表現(xiàn)為多汗、面部潮紅、氣喘、腹瀉、腹部疼痛、心瓣膜纖維化和糙皮病皮膚病等，但臨床上僅有8%～16%的患者有類癌綜合征表現(xiàn)[2]。CHANG等[9]認為類癌的可能原因是腫瘤分泌的肽是非活性的，或者快速代謝導致臨床表現(xiàn)不典型。另外，作者認為不是所有的類癌組織都分泌活性物質(zhì)或者說分泌量少不足以達到臨床表現(xiàn)也是可能的。

本例患者就診時主訴為左側(cè)睪丸腫大，偶有腫痛、墜脹不適感，無類癌綜合征表現(xiàn)。當查體后初步判斷為精液囊腫導致睪丸附睪結(jié)構(gòu)不清，門診完成睪丸彩超后認為初步診斷有誤，不排除腫瘤，收治入院。完成MRI檢查后考慮畸胎瘤?；チ龈鶕?jù)分化程度可分為成熟性畸胎瘤、非成熟性畸胎瘤和混合性畸胎瘤，根據(jù)患者影像學表現(xiàn)，考慮成熟性畸胎瘤可能性大。2016版WHO又將睪丸畸胎瘤分為與原位生殖細胞腫瘤無關的青春期前型和原位生殖細胞腫瘤起源的青春期后型[10]。成人睪丸畸胎瘤中除皮樣囊腫、表皮樣囊腫、高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤被認為是青春期前畸胎瘤，表現(xiàn)為良性行為外，其余均為青春期后型畸胎瘤，即使為成熟性畸胎瘤也應視為惡性腫瘤，且有22%～37%的患者發(fā)生轉(zhuǎn)移[10]。成熟性畸胎瘤根據(jù)上述指南推薦按生殖細胞腫瘤的非精原細胞瘤處理。完善胸部及腹部增強CT排除畸胎瘤遠處轉(zhuǎn)移，根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果以“睪丸成熟性畸胎瘤”為診斷行左側(cè)睪丸根治術(shù)。術(shù)后病檢免疫組化提示成熟性畸胎瘤合并類癌。成熟性畸胎瘤合并類癌發(fā)病隱匿，進展緩慢，缺乏典型的臨床表現(xiàn)，多以睪丸增大、墜脹不適、輕度疼痛為主要臨床表現(xiàn)，術(shù)前很難通過影像學等輔助檢查明確診斷，除非術(shù)者在術(shù)前行穿刺活檢采集到腫瘤組織，故發(fā)病早期診斷困難，手術(shù)病檢成為該疾病的主要診斷方式。一些檢查有助于明確診斷，如24 h尿樣本采集的5-羥基吲哚乙酸(5-HIAA)，88%的睪丸類癌可產(chǎn)生該物質(zhì)[11]，但由于睪丸類癌發(fā)病罕見，幾乎很少有醫(yī)生對缺乏臨床表現(xiàn)的患者在術(shù)前完善該項檢查，因此在大多數(shù)病例中，術(shù)后病檢幾乎是診斷類癌的主要手段。5-HIAA檢測在術(shù)后定期隨訪中應用得更多，有助于判斷腫瘤有無復發(fā)、轉(zhuǎn)移。神經(jīng)內(nèi)分泌細胞分泌的親水蛋白嗜鉻粒蛋白A(CGA)相比5-HIAA的敏感度更高，但特異性相對較差[3]。另外，有文獻報道間碘芐胍核素顯像(MIBG)和生長抑素受體閃爍顯像(SRS)也有助于明確診斷[2]。

成熟性畸胎瘤合并類癌的組織學復雜，有畸胎瘤和類癌成分。有學者認為畸胎瘤對放化療不敏感，手術(shù)是唯一有效的治療方案[12]。類癌治療的推薦方案也與畸胎瘤一致，化療有效率不到10%[6,13]，首選手術(shù)治療。正如前文提到的成熟性畸胎瘤合并類癌術(shù)前診斷缺乏特異性，多數(shù)文獻報道術(shù)者采用的手術(shù)方式為1期睪丸腫瘤根治術(shù)[1，5，7]，由于組織結(jié)構(gòu)復雜，很難在冰凍活檢中明確診斷，故均通過術(shù)后免疫組化確診。單從畸胎瘤角度來說，成人成熟性畸胎瘤是有惡性趨向的，多數(shù)文獻報道1期術(shù)后需進一步處理，如后腹腔淋巴結(jié)清掃[3，7-8]。朱識淼等[14]報告畸胎瘤若單純行手術(shù)治療約有11.1%的患者復發(fā)，成人成熟性畸胎瘤術(shù)后也應行輔助化療?！秴请A平泌尿外科學(上冊)》[15]提示成熟性畸胎瘤合并類癌也應按畸胎瘤處理，行根治性睪丸切除術(shù)+腹膜后淋巴結(jié)清除術(shù)。盡管如此，是否行后腹腔淋巴結(jié)清掃及放化療在國內(nèi)外仍存在較大爭議，一方面放化療效果有限，后腹腔淋巴結(jié)清掃的并發(fā)癥發(fā)生率也不低，利弊難以評估；另一方面有文獻報道類癌復發(fā)后再次手術(shù)處理也有較高的生存率[5]。此外有文獻[4]認為，睪丸成熟畸胎瘤合并類癌的預后要比睪丸單純類癌的預后要好，但該類疾病屬罕見病例，病例數(shù)少，缺乏更多的臨床循證支持。本研究病例當時拒絕行2期后腹腔淋巴結(jié)清掃，目前已隨訪8個月，一般情況良好，影像學檢查及生化指標未見腫瘤復發(fā)。ROMERO等[16]報道有患者術(shù)后7年發(fā)生復發(fā)轉(zhuǎn)移。故長期密切隨訪對睪丸成熟性畸胎瘤合并類癌的預后尤為重要。