疑似COVID-19的陰性患者影像學鑒別診斷

吳 清，朱唯瑋，黃玲莉，吳奇華，趙 焱

(重慶醫科大學附屬南川人民醫院放射科，重慶 408400)

2019年12月底，多例新型冠狀病毒感染患者陸續被發現，且該病毒引發的疫情傳播較快。WHO將該病毒命名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2 (SARS-CoV-2)，后改為2019新型冠狀病毒，且將該病毒引起的肺炎命名為2019冠狀病毒病 (COVID-19)[1]。疑似COVID-19的患者篩查主要依靠流行病學史和臨床表現并結合相應的影像學特征綜合分析[2]，影像學檢查為COVID-19的早期防控篩查提供了有力診斷證據[3]。因此，COVID-19與其他肺部疾病影像特征的鑒別診斷在提高影像學檢查篩查的準確性中顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1一般資料 53例疑似患者由醫院專家組(呼吸內科、重癥醫學科、影像科、檢驗科)集體會診，留觀隔離，多次核酸檢測結果為陰性后排除COVID-19。其中男35例(66.0%)，女18例(34.0%)；年齡15～78歲，平均39.4歲。有明確疫區接觸史39例；發熱46例，伴咳嗽41例，伴胸痛16例，伴腹瀉9例，伴上呼吸道癥狀28例，無明顯發熱史而僅有咳嗽癥狀7例。

1.2方法 回顧性分析53例符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》[2]疑似病例診斷標準，核酸檢測結果為陰性患者肺部影像學檢查資料。所有病例均行胸部高分辨率CT(HRCT)檢查。HRCT檢查采用Philips Brilliance CT容積掃描，層厚5 mm，重建為1.0～1.5 mm薄層，患者在吸氣末期進行掃描，肺窗的窗位為-450～-650 HU，窗寬為1 100～2 000 HU；縱隔窗的窗位為30～50 HU，窗寬為300～400 HU。所有影像檢查圖像由一名放射科主治醫師和副主任醫師分別進行回顧性閱片，與COVID-19典型表現[4-7]進行差異對比，共同總結提出有鑒別意義的影像學特征。HRCT檢查評價肺部病灶的指標包括病變部位、累及范圍及影像征象等。

2 結 果

2.1病變分布及范圍 單發病灶18例(34.0%)，其中病灶分布于右側20例(37.7%)，分布于左側10例(18.9%)；多發病灶35例(66.0%)；上肺野病灶6例(11.3%)，中下肺野病灶13例(24.5%)，23例病灶范圍累及2個及以上肺段(43.4%)。病灶位于外周胸膜下及葉間裂45例(84.9%)，內帶近肺門0例；雙肺病灶22例(41.5%)。

2.2病變的影像學特征 病灶形態表現為局限性磨玻璃樣密度影10例(18.9%)，其中呈“鋪路石”征和“馬賽克”征2例(3.8%)，見圖1A；伴血管增粗17例(32.1%)，見圖1B；伴磨玻璃樣密度結節23例(43.4%)，見圖1C；伴胸腔積液1例(1.9%)，見圖1D。雙肺多肺葉斑片影13例(24.5%)，其中實變與磨玻璃影并存12例(22.6%)，見圖1E；實變內見“充氣支氣管”征11例(20.8%)，見圖1F；病灶周圍呈“暈”征、“反暈”征9例(17.0%)，見圖1G；伴結節病變17例(32.1%)，見圖1H；伴亞段性肺不張1例(1.9%)，伴少許纖維化9例(17.0%)，見圖1I；伴胸腔積液0例。雙肺彌漫性(超過2/3肺野)實變影2例(3.8%)，見圖1J。經住院治療后病灶范圍擴大2例(3.8%)，吸收減少20例(37.7%)，纖維條索改變2例(3.8%)。

A.雙肺上葉彌漫分布斑片狀磨玻璃影，小葉間隔增厚，呈“地圖”樣密度不均，呈“鋪路石”樣、“馬賽克”樣改變；B.右肺上葉前段局限性小片狀密度增高影，形態不規則，邊界較清，其內及邊緣血管增粗；C.左肺下葉背段斑片狀磨玻璃影，邊界不清，周圍見多個磨玻璃樣密度結節影，邊緣模糊；D.左肺下葉背段斑片狀磨玻璃影，邊界不清，周圍見多個磨玻璃樣密度結節影，邊緣模糊；E.右肺下葉片狀致密影及斑片狀磨玻璃影，可見“充氣支氣管”征象，邊緣模糊；F.右肺中葉外側段片狀致密影，其內可見“充氣支氣管”征象，邊界欠清，葉間裂邊緣邊界清楚；G.雙肺多發斑片狀密度增高影，邊緣見磨玻璃影環繞，呈“暈”征象，左肺下葉背段見小斑片狀磨玻璃影，邊緣見薄環狀實變影包繞，呈“反暈”征象；H.右肺下葉后、外基底段斑片狀磨玻璃影，其內見小條片狀實變影，其內血管增粗，左肺下葉后基底段見一實性結節影，形態欠規則，邊緣稍模糊；I.右肺中葉內側段少許纖維條索影，邊界較清；J.雙肺彌漫分布大片狀實變影、磨玻璃影，其內可見“充氣支氣管”征象，部分血管增粗，邊界不清。

3 討 論

3.1COVID-19的基本影像特征 根據COVID-19患者CT病灶范圍和進展將影像特征分為早期、進展期、重癥期、恢復期[8]。早期表現為單發或多發的局限性磨玻璃陰影、結節及小斑片磨玻璃陰影，多分布于中、下葉，多位于胸膜下或葉間裂下，或者沿支氣管血管束分布。磨玻璃陰影內的細支氣管管壁有增厚，可見細支氣管的充氣支氣管征；進展期原有病變多數病灶擴大范圍，病灶內出現大小、程度不等的實變，有結節和“暈”征、實變病灶內可見“空氣支氣管”征[9]。原有磨玻璃陰影或實變影也可融合或部分吸收，融合后病變范圍和形態常發生變化，不完全沿支氣管血管束分布；重癥期雙肺彌漫性實變，密度不均，其內空氣支氣管征與支氣管擴張，非實變區可呈斑片狀磨玻璃陰影表現，雙肺大部分受累時呈“白肺”表現；消散期病變范圍縮小、密度減低，可轉歸為磨玻璃陰影或消失，磨玻璃陰影可持續存在或進展為小葉間隔的增厚和纖維化、支氣管扭曲擴張等。

3.2COVID-19影像機制 COVID-19的進展機制主要與急性炎癥有關，從影像上分析，COVID-19主要累及肺小葉間質。病變早期，在小葉中心間質受累時，表現為類圓形小葉核心結節的磨玻璃樣陰影，向次級肺小葉及周圍彌漫的過程中逐漸擴大范圍，部分出現“暈”征；在小葉周圍間質受累時，表現為胸膜下條帶狀陰影，向胸膜側及兩側小葉間隔彌漫形成病灶長軸與胸膜平行的征象，部分病灶內可見小葉內間隔增厚呈小網格影；隨著病情自限性進展，病灶向周圍彌散融合成大片，呈“白肺”改變，或吸收減少[10]，病灶呈纖維條索影或消散[11]。

3.3鑒別診斷 COVID-19影像表現與其他病毒性肺炎類似，均以磨玻璃影病灶為主。鑒別診斷：(1)H1N1流感病毒性肺炎病灶多位于雙肺,以雙肺下葉背側多見,斑片狀磨玻璃改變為主,極少數危重患者發生成人急性呼吸窘迫綜合征死亡[12-13]。(2)H7N9禽流感病毒性肺炎早期以磨玻璃改變為主,累及肺葉面積更廣泛,胸腔積液常見[14-15]。(3)SARS具有更嚴重的肺間質纖維化，多數患者出院后仍可表現小葉內間質及小葉間隔的增厚，胸膜下線及遠端細支氣管牽拉性擴張和蜂窩狀改變[16]。(4)細菌性感染疑似COVID-19的陰性患者炎性反應主要集中在肺泡，影像上主要表現為大葉或小葉的實變，較少累及小葉間質，純磨玻璃結節影少見，部分可見壞死膿腔，與COVID-19鑒別較易。(5)支原體肺炎在兒童與青少年人群中很常見，影像表現為肺門間質增厚，部分可見中央小葉型結節[17]。(6)嗜酸性細胞肺炎的斑片影、肺部磨玻璃結節或實變主要分布于胸膜下，結合外周血或肺泡灌洗液可鑒別[18]；(7)肺水腫主要由肺靜脈壓升高、肺泡毛細血管血壓增高、肺靜脈回流受阻等引起，雙肺磨玻璃影以兩肺內、中帶分布較明顯，形成典型“蝶翼”征[19]。

綜上所述，不同病原體的影像學特征存在相互重疊，結合多次影像學檢查資料，動態地分析病灶進展與轉歸的影像學特征，將給今后疑似COVID-19的陰性患者的防控與治療提供鑒別診斷依據。