基于疾病分級的醫(yī)學本科生神經(jīng)內(nèi)科實習方案效果分析

張藝馨，胡 川，劉沁璘，譚 戈

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400016)

臨床教學是高等醫(yī)學實踐教學的重要組成部分，是培養(yǎng)合格醫(yī)學人才的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。加強醫(yī)學本科生的臨床教育，將之培養(yǎng)為合格的醫(yī)生，已成為各大醫(yī)科院校的必要責任[1-2]。近年來，醫(yī)學教育改革的深入、大眾化教育的普及、市場經(jīng)濟的成熟完善，給醫(yī)學生臨床實習帶來巨大的沖擊和影響，由于受畢業(yè)分配制度改革等原因的影響，一些醫(yī)學畢業(yè)生的實習質(zhì)量呈嚴重滑坡趨勢，給學校、醫(yī)院的教學管理帶來了一定的難度[3]。而目前重慶醫(yī)科大學實行的是以器官系統(tǒng)為主線的整合醫(yī)學教學，這對醫(yī)學本科生臨床實習提出了更高的要求[4]。

因此，按照傳統(tǒng)的實習教學很難滿足學生的學習需要。如何在本科實習的4周內(nèi)使學生獲得更好的學習效果，作者提出了疾病分級實習，該教育模式打破傳統(tǒng)的實習模式，不再固定床位，而是針對疾病進行學習?，F(xiàn)將疾病分級實習模式用于臨床實踐效果分析如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 以2019年9—11月在神經(jīng)內(nèi)科的本科實習生47名為研究對象。采用抽簽的形式隨機分為傳統(tǒng)實習組(23名)和疾病分級實習組(24名)。

1.2研究方法 傳統(tǒng)實習組學生按照傳統(tǒng)實習方法固定管理6張床位。而疾病分級實習組學生由教師按照疾病分級實習的要求指定床位實習。

1.2.1疾病分級 對照重慶醫(yī)科大學神經(jīng)病學本科臨床實習教學大綱，參照醫(yī)學整合課程教材《神經(jīng)系統(tǒng)疾病與精神疾病》教科書及2019年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《神經(jīng)精神系統(tǒng)》考試大綱，結(jié)合神經(jīng)病學教學專家意見及一些臨床文獻[5-8]。神經(jīng)病學教研室將神經(jīng)內(nèi)科疾病分成三級進行學習，不再固定管理床位。

1.2.1.1第一級 主要是神經(jīng)內(nèi)科常見病及多發(fā)?。耗X梗死(非大面積腦梗死)、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作、癲癇、脊髓病變、偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、帕金森病、癡呆、多發(fā)性硬化、面神經(jīng)炎、周圍神經(jīng)病等。

1.2.1.2第二級 主要是一些危重病：顱內(nèi)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血伴腦疝形成、重癥肌無力、癲癇持續(xù)狀態(tài)、格林巴利綜合征等。

1.2.1.3第三級 主要是疑難病和少見?。杭〔?、帕金森疊加綜合征、運動神經(jīng)元病、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病、神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)性血管炎、神經(jīng)系統(tǒng)遺傳代謝性疾病等。

1.2.2實施方法 在實習的前2周，帶領(lǐng)實習學生進行第一級疾病進行臨床學習，第3周對第二級疾病進行臨床學習，第4周對第三級疾病進行臨床學習并復習。(備選方案：如果實習的第4周沒有合適的疑難病和少見病，就對第一、二級疾病進行再次學習)。

1.2.3評價指標 4周實習結(jié)束后，兩組學生參加出科考試，并進行滿意度問卷調(diào)查(采用匿名制，但需要注明組別)。以出科成績(百分制)及滿意度結(jié)果對比評價2種實習模式的學習效果。

2 結(jié) 果

傳統(tǒng)實習組學生出科理論成績、操作考試成績均低于疾病分級實習組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；疾病分級實習組學生病歷書寫成績與傳統(tǒng)實習組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。另一方面，傳統(tǒng)實習組學生的教學滿意度明顯低于疾病分級實習組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。就管理病種來說，傳統(tǒng)實習組學生共管理患者137例，疾病分級實習組學生共管理患者184例。兩組學生管理每一級患者情況見表2。

表1 兩組學生出科成績及滿意度比較

3 討 論

臨床實習是每一位醫(yī)學生成為醫(yī)生之前的必要經(jīng)歷。每一位醫(yī)學生在結(jié)束了理論學習后均會進入實習階段，只有接觸了患者才能真正了解疾病。再好的專業(yè)知識，如果不能在臨床上合理應用，那也只是紙上談兵。因此，國內(nèi)的各大教學醫(yī)院均把臨床實習作為教學的重中之重[9]。

但是，臨床實習教學還存在很多問題。首先是臨床實習教學模式過于傳統(tǒng)，臨床實習質(zhì)量不高，不能隨著社會和醫(yī)療的進步有所提高和創(chuàng)新，難以達到預期的教學目標[10]。本研究所出現(xiàn)的問題包括以下幾個方面：首先，固定床位的傳統(tǒng)實習很難滿足教學的要求；其次，醫(yī)學生就業(yè)越來越難，很多學生要不斷去面試或試崗，這也占用了實習的時間；還有一部分學生已經(jīng)考取了碩士研究生，實習僅是為了完成畢業(yè)的任務(wù)，這也使有些學生不重視臨床實習；最后，教學醫(yī)院的臨床帶教教師太忙，工作任務(wù)繁重，還有撰寫論文和申報課題的壓力，也沒有過多的精力來對教學進行改革[11-12]。

實習學生在神經(jīng)內(nèi)科每一次出科，均會對教學提一些建議，教研室對學生的意見進行了整理，發(fā)現(xiàn)學生反映最多的意見就是“沒有管理到教學大綱要求學習的相應疾病患者”。因此，實習生在臨床沒有遇見所有疾病，出科考試很難取得好成績。同時，也影響了實習教學的滿意度。

對于傳統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)科本科實習，一般是將實習學生分到各個醫(yī)療組，管理固定的床位。比如：A學生管理1～6床，B學生管理7～12床。一直到實習結(jié)束，床位也不會有變化。目前，在國內(nèi)很多醫(yī)學院校也是采取這種模式。這樣就出現(xiàn)了一系列的問題：比如A學生在實習期間，只管理了神經(jīng)內(nèi)科最普通和常見的疾病。在他實習結(jié)束后會向教師反饋因未管理過疑難疾病患者而認為自己未學習好。B學生在實習期間管理的均是疑難疾病患者，連續(xù)幾周對他的患者進行全科疑難病例討論。在他實習結(jié)束后向教師反饋對于常見病患者不知道治療方法。因此，將疾病分級實習，由淺入深，更能滿足實習學生的要求。

本研究圍繞如何安排醫(yī)學生本科臨床實習，如何進行臨床實習管理，才能讓醫(yī)學生獲得最好的學習效果和滿意度這一教學問題進行創(chuàng)新。本研究發(fā)現(xiàn)，相對于傳統(tǒng)實習，疾病分級實習的學習效果更好，這就體現(xiàn)在其出科理論考試成績和操作考試成績明顯高于傳統(tǒng)實習組。兩組學生病歷書寫成績無差距，作者認為病歷書寫主要是考驗診斷學的基本功，與臨床實習疾病分級關(guān)系不大。另一方面，學生對疾病分級實習的教學更加滿意(91.7%)，而傳統(tǒng)實習的滿意度僅有73.9%。疾病分級實習組學生滿意的最主要原因是把教學大綱要求的疾病均進行了實習管理。循序漸進，由常見病、多發(fā)病開始，到疑難疾病為止，學生更容易理解和接受。所以，疾病分級實習學生取得的成績更好。劉萍鳳等[13]在護理臨床實習中提出了護理分級管理的理念，使護理實習獲得了良好的教學效果。馬青川等[14]在臨床檢驗帶教中將不同層次的學生分級帶教，也取得了不錯的教學效果。但目前國內(nèi)還缺少將疾病分級用于臨床實習的報道。

雖然疾病分級實習對于學生有很好的效果，但本研究還是有一定的局限性。比如疾病分級只在本院神經(jīng)內(nèi)科進行，是否在其他教學醫(yī)院也會取得同樣的效果，還需要研究證明。而且，本研究進行了3個月，也就是3輪實習，是否每一輪的實習都會取得同樣的效果，還有待進一步驗證。

綜上所述，疾病分級實習給傳統(tǒng)的臨床實習提出了考驗，但只要有利于教學，教育工作者愿意大膽嘗試，均可取得較好效果。作者希望更多的教學醫(yī)院對臨床實習進行同樣的改革和創(chuàng)新，也希望醫(yī)院其他的臨床科室對疾病進行分級實習，相信一定有利于教學質(zhì)量的提高。