責任制整體干預結合預見性干預對策對行HBO的突發性耳聾患者療效影響研究

陳俊麗，張 穎

(駐馬店市中心醫院耳鼻咽喉科，河南 駐馬店 463000)

突發性耳聾是一種病因不明的、突發性的感音神經性耳聾，多為單側，極少為雙側，發病12 h內即可見患者聽力降低至最低點，耳聾程度不一，嚴重者會全聾，同時伴隨眩暈、耳鳴等臨床癥狀。隨著近年來人們生活壓力的升高和生活節奏的加快，突發性耳聾的發病率不斷升高，突然的聽力喪失會誘發患者很大的恐懼和焦慮情緒，嚴重影響患者的學習、工作和日常生活[1]。高壓氧治療(HBO)是近年來一種有效的突發性耳聾輔助治療方式。HBO是患者置于高氣壓環境的高壓氧艙中，使其呼吸與環境同等壓力的純氧，從而達到治療疾病的目的[2]。但因為HBO過程中環境壓力會發生變化，會導致鼓室內外壓力失衡而引起中耳氣壓傷等并發癥，而且患者處于封閉環境中，其恐懼和焦慮的心理進一步加重，繼而影響患者治療的主動性和治療效果[3]。因此，對行HBO的突發性耳聾患者給予科學有效的護理干預措施極為重要。責任制整體干預是為確保護理工作安全和質量、滿足社會和患者對護理工作需求的一種護理模式，力求為患者提供全程、連續、無縫隙且真正優質、安全和滿意的優質護理服務[4]。預見性干預則是基于患者病情變化所提供的具有較強針對性的護理模式，可達到提高治療效果、緩解不良情緒、預防或降低不良反應發生率等目的[5]。本研究則是探討責任制整體護理干預結合預見性干預對策對行HBO的突發性耳聾患者的療效及其對患者焦慮情緒、中耳氣壓傷發生率的影響，從而為此類患者臨床護理工作的開展提供新的思路和依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年7月至2019年12月本院收治的112例突發性耳聾患者為研究對象，應用隨機數字表法將其分為對照組(56例)和研究組(56例)。納入標準：(1)符合中華醫學會制定的《中突發性耳聾診斷依據和療效分級》[6]；(2)均為單側聽力降低；(3)符合HBO適應證，且為首次行HBO；(4)年齡18～70歲；(5)自愿參與本研究，簽署知情同意書；(6)神志清楚，可配合進行研究。排除標準：(1)合并心、肝、肺、腎等重要器官嚴重功能障礙者；(2)患有聽神經瘤、梅尼埃病者；(3)中途退出或失聯者；(4)中耳存在病變或有耳部手術史者；(5)合并心腦血管、精神障礙等嚴重合并癥者；(6)存在肺大泡、肺結核、妊娠等HBO禁忌者；(7)意識不清、無法交流者。對照組中男39例，女17例；年齡33～68歲，平均(53.12±9.59)歲；病程1～10 d，平均(5.10±1.45)d；病情嚴重程度：輕度32例，中度15例，重度9例。研究組中男36例，女20例；年齡30～70歲，平均(53.91±10.47)歲；病程1～14 d，平均(5.19±1.62)d；病情嚴重程度：輕度34例，中度16例，重度6例。兩組患者年齡、性別、病程、病情嚴重程度等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2方法

1.2.1治療方法 入院后兩組患者均給予常規治療，包括營養神經、解痙擴血管、改善內耳微循環、活血化瘀等。同時給予患者HBO，應用GY2800 16人中型空氣加壓艙(煙臺宏遠氧業游有限公司生產)，20 min緩慢加壓，保持治療壓力在0.20～0.25 MPa內，待壓力穩定后患者佩戴面罩吸40 min純氧，休息10 min后再次吸氧40 min，吸氧時間共計80 min，20 min緩慢減壓后出艙。治療每天1次，每個療程10次，共治療2個療程，中間休息1～2 d后再進行第2療程治療。

1.2.2護理方法

1.2.2.1責任制整體干預 兩組患者在常規護理的基礎上給予責任制整體干預，具體內容：(1)護理人員分層級管理。根據工作量和護理工作的要求及難度實行扁平化、彈性化排班制度。同時根據護理人員的工作能力和職稱將其分為三級責任護士，其中一級為主管護師，主要負責病重患者的護理工作和對下級護理人員護理技能操作的指導，主管護師根據具體工作情況對每名護士負責的患者數量進行適當調整，同時負責下級責任護士的管理、檢查和督導，包括技術操作、專科護理、病房管理等，及時發現和解決存在的問題；二級為護師，負責中度患者的護理操作和對下級護士的護理技能操作指導；三級為護士，負責輕度患者的護理工作。指派責任護士，每位護士負責5～8例患者的治療和護理工作。(2)采用護理程序強化基礎護理。應用護理程度指導基礎護理的開展，患者入院后對其進行自我護理能力評價和患者風險評估，根據評價結果制訂基礎護理計劃，并按照計劃實施基礎護理，包括宣傳教育(HBO時間、療程、方法、準備工作、注意事項，進艙后可能發生的不良反應及處理方式等)，記錄患者治療過程中不良反應發生情況，密切觀察患者治療后病情變化，及時報告和處理異常情況，做好對患者的飲食指導等。(3)實施三級質控路徑，構建一個全員參與的、層次分明、涉及全過程、責任明確的質量管理體系，通過這一機制對護理質量進行實時監控、評價和整改，以保證護理安全和護理質量[7]。

1.2.2.2預見性干預對策 研究組患者同時給予基于循證的預見性干預對策，具體內容：(1)確定循證主題。確定患者的循證主題，按主題內容查找相關文獻資料，以確定護理行為和臨床決策工作步驟，之后根據患者具體的身體和病情實施預見性干預措施。(2)認知預見性干預。突發性耳聾患者因為聽力喪失在入院時多存在恐懼、焦慮等情緒，加之患者對HBO不熟悉，這種情緒表現極為明顯。因此，患者入院時，護理人員應重視與患者和家屬的溝通交流，建立良好的護患關系，取得患者的信任。治療前到病房對患者進行訪視，介紹HBO的相關情況，同時對患者的心理狀態進行評估，根據評估結果實施具有針對性的心理疏導。護理人員應做到以溫和的態度主動安慰和關心患者，治療前可安排患者對高壓氧艙環境進行參觀和熟悉，告知其在治療過程中一直有醫務人員進行觀察，并可通過對講、監視、視頻等系統保持和艙外醫護人員的聯系。(3)誘因預見性干預。護理人員定期進行患者病情評估，保證患者生命體征、瞳孔、神志平穩清晰。患者離開病房前給予充分吸痰，保持其呼吸道通暢。對有明顯煩躁者可根據情況進行妥善約束；對有癲癇發作史者要給予足量的地西泮等藥物，保證患者規律服用抗癲癇藥物；對合并眩暈、耳鳴癥狀者可安排家屬或護士陪護，進艙前為患者提供一個安靜的環境，盡可能減少噪音產生的不良刺激；對氧敏感者需在進艙前進行“氧敏感試驗”，若結果為陽性則不能進行治療。若有特殊情況可調整HBO時間。(4)中耳氣壓傷預見性干預。HBO中導致中耳氣壓傷的原因眾多，包括文化程度、急診、認知情況和升壓階段等，均會影響患者的療程和療效。因此，護理人員入艙前做好對患者的安全教育和嚴密的檢查、登記，告知患者穿著棉質衣服，嚴禁攜帶易燃、易爆物品，進艙前進餐不可過飽，排空大小便。高壓艙操作人員要詳細了解患者病情，認真檢查患者咽鼓管通氣功能，指導患者如何調節咽鼓管壓力以預防氣壓傷，如加壓時捏鼻吸氣、做吞咽動作、張鼻呼吸等；指導患者正確的吸氧技巧，吸氣時口唇緊閉、腹部收縮、用鼻或嘴吸氣，告知其呼吸不宜過快、過深，平靜呼吸。進艙后升壓時掌握和保持合適升壓速率，詢問患者是否有不適，若有耳部疼痛應停止加壓，指導其進行咽鼓管通氣壓力調節動作，囑咐患者密切配合；減壓時囑咐患者勿劇烈咳嗽，不可屏氣，自然平靜呼吸。更重要的是護理人員態度親切隨和，根據患者認知水平和文化程度使用通俗易懂的語言進行講解，緩解患者的不良情緒，避免中耳氣壓傷發生，保證HBO效果[6,8]。

1.2.3觀察指標 (1)治療效果評價[9]：分別于治療前和治療2個療程結束后檢測純音測聽閾(PTA)值，根據檢測結果評價療效。治療后PTA值恢復至病前狀態或恢復至250～4 000 HZ為痊愈；治療后PTA值提高幅度大于30 dBHL為顯效；治療后PTA值提高幅度15～30 dBHL為有效；治療后PTA值無提高或提高幅度未達到上述標準為無效。總有效率為治愈、顯效、有效例數之和與總例數比值的百分率。(2)觀察記錄患者治療過程中相關不良反應發生情況，包括鼓膜中耳氣壓傷、肺氣壓傷、高壓氧中毒、鼻旁竇氣壓傷等，其中中耳氣壓傷程度判斷標準為：輕度至中度耳痛，鼓膜內陷為輕度；劇烈耳痛，鼓膜廣泛充血，有明顯的耳阻塞感，中耳腔有滲液為中度；鼓膜破裂，外耳道流出血性滲出物為重度。(3)記錄患者HBO次數。(4)分別于護理干預前、后應用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評價患者的焦慮情緒，該量表包括14項內容，應用5級評分法，0～4分(無癥狀0分，輕度1分，中度2分，重度3分，極重度4分)，計總分，分數越高表示焦慮癥狀越嚴重[10]。

2 結 果

2.1兩組治療效果比較 對照組治療總有效率為82.14%，低于研究組的94.64%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較[n(%)]

2.2兩組治療次數比較 研究組患者平均治療次數為(12.14±2.80)次，對照組為(9.94±3.01)次，研究組HBO平均治療次數相比對照組顯著增加，差異有統計學意義(t=4.005,P<0.001)。研究組治療次數10次及以上患者比例顯著高于對照組，治療4次及以下患者比例顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療次數比較[n(%)]

2.3兩組HBO相關并發癥發生情況比較 研究組中耳氣壓傷發生率相比對照組顯著降低，總不良反應發生率也顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組HBO相關并發癥發生情況比較[n(%)]

2.4兩組護理干預前后HAMA評分比較 護理干預前，兩組HAMA評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；護理干預后，兩組HAMA評分相比干預前均顯著降低，且研究組HAMA評分顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組護理干預前后HAMA評分比較分)

3 討 論

突發性耳聾病因復雜，具體的發病機制目前尚未闡明，大多數學者認為可能與內耳的供血障礙及病毒感染有關。此外，過度疲勞、精神緊張、內分泌失調、變態反應等因素也會使自主神經功能發生紊亂，導致血管痙攣、血液流變學改變、組織缺血缺氧，最終引發內耳損傷，出現聽力降低。常規藥物治療是通過應用改善代謝藥物、抗凝劑、血管擴張劑、營養神經劑等改善內耳微循環，使血供和代謝增加，從而達到緩解病情的目的[11]。

HBO作為藥物治療的輔助療法在突發性耳聾中的應用越來越廣泛。HBO能顯著增加毛細血管中血氧彌散半徑，提高血氧分壓、血氧含量和內耳組織貯氧量，使內耳淋巴液氧分壓升高，從而達到糾正缺氧、改善微循環、避免耳蝸聽覺器官神經上皮發生壞死與變性等目的，促進聽覺功能的恢復。HBO還可促進椎動脈擴張和吞噬細胞功能的增強，有利于血管內阻塞的解除和內聽動脈血流量的增加，并促使內耳血流量恢復和血氧量升高，從而可消除內耳水腫、改善耳部代謝，進一步促進患者聽覺的恢復[12]。HBO是目前臨床治療突發性耳聾，尤其是輕度、中度或發病時間短于3個月患者首選的治療方式之一，其與藥物療法相輔相成，可達到最佳的治療效果。突發性耳聾患者對聽力的突然喪失，伴隨發生的惡心、嘔吐、頭痛、頭暈等癥狀及正常的交流溝通受到影響會出現很多負面情緒，如恐懼、焦慮等，會嚴重影響患者的學習、生活和工作。在治療時，因為患者對HBO不了解，加之處于封閉的、特殊的高壓氧艙內環境，患者在治療過程中完全與外界環境隔離，因此會普遍出現緊張、恐懼、焦慮的心理狀態，而且HBO過程中患者會出現明顯耳部不良反應，這會加重不良情緒，導致其往往無法堅持完成完整的治療，影響治療效果。HBO中由于艙內的氣壓和人體內中耳、鼻竇、肺部等含氣腔器官存在顯著的氣壓差，患者面對艙內氣壓變化無法對鼓室內外壓力進行良好的調節，導致咽鼓管開放困難或無法完全開放，鼓膜內外壓力平衡異常，進而出現以耳脹、耳痛、頭痛、面頰痛、前額痛等癥狀為主要臨床表現的鼻竇和中耳氣壓傷，尤其中耳氣壓傷發生率很高[13]。因此治療的同時給予患者科學有效的護理干預措施對于保證和提高HBO效果、緩解患者的不良情緒、提高治療依從性、降低治療并發癥發生率極為重要。

責任制整體干預模式是近年來本院為了滿足社會和患者對護理工作日益升高需求的基礎上，對原有責任制護理模式進一步完善所實施的一種全方位整體護理模式。責任制整體干預的開展實現了為患者提供優質護理服務這一目標，指派專門的護理人員負責患者，責任護理人員能更全面地評估和掌握患者的護理需求和病情變化、心理狀態、治療要點等情況，從而有利于針對性地開展各項護理工作，包括健康教育、健康指導、基礎護理等，使患者的滿意度和對護理人員的依賴和信任程度提高。該種護理模式使護理人員的職責更為明確，充分調動了護理人員工作的積極性和主動性，強化了其責任感和主動學習專業知識、技術的意識，護患之間的良好溝通和患者對護理人員的肯定和認可有利于進一步促進護士通過主動學習來提高業務水平，實施高質量的基礎和專科護理，還有利于提高其判斷和處理問題的能力，從而保證護理質量[14]。同時針對行HBO的突發性耳聾患者所突出存在的焦慮情緒和不良反應等問題聯合應用針對性護理干預，護理要點在于緩解患者焦慮心理障礙、提高其治療配合程度的心理護理和并發癥護理，主要通過心理疏導，從言語、表情、情感、態度、環境等方面對患者進行心理護理，從而有效緩解患者的焦慮情緒；通過加強對患者的健康教育和指導，根據患者的認知情況指導其在HBO過程中采取正確的應付策略，來幫助患者掌握耳咽部調壓通氣的動作，幫助其有效打開咽鼓管，從而能預防氣壓傷的發生，有助于緩解和消除耳痛的癥狀，這對于進一步消除患者的焦慮心理、調節心理狀態、提高其治療依從性有重要作用[15]。預見性干預對策同時結合了臨床實踐、大量的文獻研究、護理人員本身專業技能和患者的需求，通過對這些進行分析后制訂并實施相應護理干預，不僅強化了預見性護理的意識，還使得護理措施有章可循，避免了主觀性和盲目性，從而提高了對突發性耳聾患者的護理質量。本研究結果顯示，研究組患者在責任制整體干預基礎上聯合預見性干預對策的總有效率相比未結合預見性干預對策的對照組更高，HBO次數更多，患者中耳氣壓傷發生率更低，治療后HAMA評分降低幅度更高。

綜上所述，責任制整體護理干預結合預見性干預對策對行HBO的突發性耳聾患者能有效降低HBO所引起的中耳氣壓傷等不良反應發生率，幫助緩解患者的焦慮情緒，促進患者治療依從性的提高，使其主動遵從醫囑完成療程，繼而有利于提高HBO療效，是一種具有重要臨床意義的綜合干預方式。