異物網(wǎng)籃和異物鉗在取出兒童支氣管異物中的應(yīng)用研究

王 繼，賓松濤，李 明，譚 力，熊京軒，唐 敏，王麗麗，張 婷,張 泉

(昆明市兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科，云南 昆明 650000 )

支氣管異物是兒童常見的急重癥之一。該病起病急、病情重，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。盡早診斷和取出異物是減少并發(fā)癥和降低病死率的關(guān)鍵[1]。但部分患兒病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)周、數(shù)月，甚至半年，隨之帶來肺不張、氣胸、縱隔氣腫、支氣管肺部反復(fù)感染、支氣管肉芽增生、支氣管結(jié)構(gòu)破壞等并發(fā)癥[2]。根據(jù)不同類型的異物，選擇最適合的取物工具可以提高手術(shù)成功率，縮短手術(shù)時(shí)間[3]。異物網(wǎng)籃和異物鉗都是配合可彎曲支氣管鏡取出支氣管異物的最常用工具。本研究納入2019年1月至2020年1月在本科就診的支氣管異物患兒124例為研究對(duì)象，分組探討異物網(wǎng)籃和異物鉗取出3種不同類型常見異物的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 124例支氣管異物患兒按異物種類及形態(tài)選擇工具劃分為異物鉗組(56例)和異物網(wǎng)籃組(68例)。異物網(wǎng)籃組患兒平均年齡(4.2±3.3)歲；男49例，女19例；病程1 h至5個(gè)月，平均(2.76±3.89)d。異物種類：堅(jiān)果類異物48例，動(dòng)物骨頭類異物17例，筆帽類異物3例。異物鉗組患兒平均年齡(3.1±1.2)歲；男43例，女13例；病程1 h至5個(gè)月，平均(3.58±4.74)d。異物種類：堅(jiān)果類異物32例；動(dòng)物骨頭類異物15例；筆帽類異物9例。兩組患兒年齡、性別及異物類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均在支氣管鏡下證實(shí)為支氣管異物患兒，并初步判斷可完整取出異物；(2)患兒術(shù)前無呼吸衰竭；(3)患者及家屬知情本研究并已簽署同意書，研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，符合倫理學(xué)要求。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并急性呼吸衰竭，(2)異物肉芽增生多，炎癥重，初步判斷異物難以取出；(3)彌漫性異物。

1.2方法

1.2.1操作設(shè)備 (1)電子支氣管鏡：OlympusBF-260、BF-P260F、BF-XP260F；(2)奧林巴斯1.0 mm的異物鉗；(3) 美國(guó)Boston Scientific異物網(wǎng)籃。

1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前檢測(cè)患兒三大常規(guī)，行肝腎功能、輸血前檢查，凝血功能、血型、心電圖、心臟彩色多普勒超聲(必要時(shí))檢查，進(jìn)行氣道重建，術(shù)前禁食、禁飲，開通靜脈通道。與患兒家長(zhǎng)充分溝通，取得家長(zhǎng)的信任與同意。查體：患側(cè)胸部視診可有呼吸動(dòng)度減低；觸診語(yǔ)顫減低，有阻塞性肺氣腫者，叩診呈鼓音；有肺不張者，叩診呈濁音；聽診一側(cè)為肺部呼吸音減弱，局部可聞及哮鳴音。

1.2.3兩組在可彎曲支氣管鏡下取出異物方法 一般易碎、形態(tài)不規(guī)則的異物多選用異物網(wǎng)籃套取，片狀且不易碎的異物選用異物鉗鉗取。(1)可在全身麻醉或局部麻醉下進(jìn)行，將患兒固定于手術(shù)臺(tái)上，取仰臥位。(2)一般異物取出的步驟：①全身麻醉可從喉罩內(nèi)進(jìn)入，而局部麻醉下則從鼻腔進(jìn)入，盡量選用外徑2.8 mm支氣管鏡。②可彎曲鏡在聲門處給予表面麻醉，通過聲門后，立即觀察氣管內(nèi)有無異物，并逐漸到達(dá)隆突再予表面麻醉1次。③若患兒通氣良好先檢查健側(cè)再檢查患側(cè)。發(fā)現(xiàn)異物時(shí)，應(yīng)判明該異物的性質(zhì)及其在支氣管內(nèi)的位置、大小，周圍支氣管黏膜情況。④異物鉗組工具可選擇活檢鉗或網(wǎng)籃形異物鉗：用活檢鉗選擇好鉗子的開口方向再進(jìn)入，盡量將異物完整鉗夾出來；若異物未能一次取出或僅取出一部分，可多次置入鉗子將其鉗取[3]。夾到異物后通常與可彎曲支氣管鏡同時(shí)退出體外。⑤異物網(wǎng)籃組在置入異物網(wǎng)籃前應(yīng)充分判斷異物的重力方向、異物與黏膜的空隙及異物的大小。網(wǎng)籃進(jìn)入異物與黏膜的空隙后，持鏡者與助手協(xié)同配合，打開網(wǎng)籃，套住異物，收緊網(wǎng)籃，網(wǎng)籃應(yīng)與可彎曲支氣管鏡同時(shí)退出體外。⑥異物取出后，再用支氣管鏡按順序檢查所有的支氣管，確保無異物殘留[4]。

1.2.4觀察指標(biāo) 比較兩組異物取出時(shí)間、完整率、成功率。成功包括異物完整取出及異物破碎分次取出。

2 結(jié) 果

異物網(wǎng)籃組成功率、完整取出率均明顯高于異物鉗組，手術(shù)時(shí)間明顯短于異物鉗組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組成功率、完整取出率及手術(shù)時(shí)間比較

3 討 論

異物鉗和異物網(wǎng)籃都是常用取物工具，各有優(yōu)勢(shì)。本研究觀察了異物鉗和異物網(wǎng)籃在取出3種常見異物時(shí)的優(yōu)劣性[4]。

探討取異物的方法：堅(jiān)果類異物是最常見的異物類型，形態(tài)多不規(guī)則，優(yōu)選異物網(wǎng)籃可完整、快速取出[5]，異物鉗容易夾碎異物，不容易完整取出，且耗時(shí)長(zhǎng)[6]。取筆帽類異物選異物鉗最優(yōu)[7]。對(duì)于煙熏、吸入沙石、溺污水等彌漫性異物最優(yōu)選的方法是支氣管沖洗治療，大顆粒可以配合異物鉗取出[8]。紙片、塑料片、殼類等不易碎裂且為片狀的異物，異物鉗易于夾取，優(yōu)選異物鉗。

流行病學(xué)、異物的種類在初步診斷及鑒別時(shí)顯得尤為重要[9]。小兒支氣管異物發(fā)病具有明顯的臨床特征[10]:堅(jiān)果類、骨頭類等可食性異物的患兒年齡分布8個(gè)月至2歲，筆帽、紙片、辣椒皮類異物的患兒年齡分布在8～9歲，煙熏、吸入沙石、溺污水等彌漫性異物的患兒年齡分布在9個(gè)月至3歲。有研究中有堅(jiān)果類異物50例，占比80%；筆帽類異物2例，占比3.2%；煙熏、吸入沙石、溺污水等彌漫性異物8例，占比12.9%；紙片1例，占比1.5%；動(dòng)物骨頭類異物1例，占比1.5%；辣椒皮異物1例，占比1.5%[7]。

用異物鉗鉗取堅(jiān)果類異物時(shí)，對(duì)于時(shí)間較長(zhǎng)的堅(jiān)果類異物，鉗夾很難完整地將異物取出，大多數(shù)是夾成碎塊一一夾出或吸引出來[11]。對(duì)于較大的異物，異物鉗夾住異物退出聲門時(shí)易滑落且卡在聲門處，需要重新鉗夾或吸引出來[12]。術(shù)后并發(fā)癥：本研究中2例堅(jiān)果類異物因夾碎掉到更深的亞支，感染控制不佳，2次手術(shù)將其取干凈，與一項(xiàng)研究處理方法相似[13]。用異物網(wǎng)籃取堅(jiān)果類異物，很少將異物取碎，往往能完整地將異物取出，對(duì)于較大的異物也不易在聲門滑落，有阻力時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)鏡子的方向再輕柔出來，避免損傷聲門[14]。本研究?jī)山M患兒均未發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，一般易碎、形態(tài)不規(guī)則的異物多選用異物網(wǎng)籃套取；片狀且不易碎的異物選用異物鉗鉗取；取筆帽類異物首選異物鉗；取動(dòng)物骨頭類異物時(shí)，根據(jù)形狀選擇。當(dāng)確定異物被異物籃或者異物鉗套牢后，與可彎曲支氣管鏡一起退出氣道[15]。