構建醫院多學科診療管理文化初探▲

龔偉偉 業海燕

[南京醫科大學附屬南京醫院(南京市第一醫院)醫務處，江蘇省南京市 210006，電子郵箱：andygdw@126.com]

【提要】 醫院多學科診療(MDT)模式可以利用有限的醫療資源為更多的患者診療，滿足不同患者的需要，實現合理的綜合診治。建立MDT管理核心文化，有助于規范醫院MDT管理活動的開展，高效地利用、調配醫院資源，變被動管理為主動出擊，主動防止不良事件的發生，還可以提高MDT參與者的積極性，保證MDT管理工作的長期化、制度化開展。本文就構建醫院MDT管理文化的探索與實踐及其意義進行總結。

受多種因素影響，新時期下醫患矛盾頻發。從醫師層面來看，可能的原因有：在診療過程中對患者的心理、精神、社會等因素關注較少，強調患者診療數量，而對治療最佳時機和最佳手段選擇的重視不夠；專科治療為主，綜合治療較少；醫生業務知識和技能不足，缺乏綜合治療和團隊協作的意識，導致各臨床科室或亞專業水平的發展無法滿足醫患雙方對高效率醫療流程和高質量整體療效的需要，患者對醫療水平和服務質量滿意度不高，進而導致醫療糾紛較多，上述問題促使多學科診療(multi-disciplinary team，MDT)管理模式應運而生[1-2]。隨著MDT日益成為臨床診療的主要手段，構建和梳理醫院MDT文化，規范各種MDT運行模式，明確MDT工作重點，對形成和充實MDT文化氛圍，讓MDT工作開展更有活力、更有內涵具有重要意義。

1 醫院MDT工作背景

醫院MDT是指由多個相關學科的專家組成相對固定的專家組對某種疾病進行臨床會診，利用有限的醫療資源為更多的患者診療，滿足不同患者的不同需要，實現合理的綜合診治，從而提出診療意見的臨床治療模式。MDT開展前，臨床疾病(如腫瘤、院內復雜感染等)的診療多采取聯合會診等手段予以解決[3]。隨著病例的增多，涉及專科也增多，專科之間的交融性增大，此種聯合會診逐漸以MDT的形式固定下來，形成疾病診療的MDT。在行政管理方面，以往一項專項工作迫切需要解決時，醫院會召集相關職能部門、臨床部門開展專題橫向協調會，而引入MDT管理模式后，各項常規專題如抗菌藥物管理、醫院每日首臺手術開始時間、對口支援醫聯體管理、醫院節能管控等方面形成了跨職能部門的、與臨床密切聯系的MDT工作群。

2 醫院MDT分類

根據MDT成立目的、解決的問題不同，可分為[4]：(1)疾病診療型MDT，如腫瘤、腦卒中、骨質疏松等；(2)特殊技術管理型MDT，如粒子植入、器官移植等；(3)專題工作型MDT，如抗菌藥物管理、手衛生監管、院內感染防控、平安醫院建設等；(4)后勤保障型MDT，如防火管理、醫院節能管理等。根據MDT內部組織不同，可分為[5]：(1)專家引領型MDT，由優勢學科或領軍專家主導的MDT管理模式；(2)學科專科共建型MDT，由處于同等地位或學術水平的專科組成；(3)綜合管理型MDT，多由職能部門、臨床部門組成。見表1。

表1 醫院MDT組成類型

3 醫院MDT管理文化的探索與實踐

醫院文化建設是在長期實踐活動中逐漸形成并由全體醫務人員自覺奉行的一種觀念、心態、意識精神、規范、準則、行為等的總稱，具有目標導向、凝聚精神、約束行為、激發鼓勵等作用[6-7]。MDT是一種橫向性的松散型管理模式，其優點在于靈活、高效、差異性地從多專業和多角度處理問題，但也存在組織不固定、效果難確認、標準不統一、易根據個人主觀改變等缺點[8]。筆者認為，有必要形成醫院MDT管理文化，讓MDT管理成為貫徹醫院醫療質量、行政管理等各方面的管理主線。

3.1 建立醫院統一的MDT管理制度 MDT管理文化的建立必須依靠一整套合理的工作制度和工作流程。換言之就是由專門部門對MDT進行項目化、規范化、統一化管理，詳細制訂MDT管理制度，包括MDT工作計劃、工作流程、執行要求等，使不同類別、不同結構的MDT要目統一、架構統一。如每次MDT活動必須有活動計劃、活動主題、活動總結、活動評價等要目，每個MDT管理小組分設管理秘書，負責小組活動的組織和實施。統一的MDT管理制度有利于規范工作的開展，并在實際開展中促進MDT管理文化的形成。

3.2 形成豐富多樣的MDT監管形式 結合不同的MDT管理目的，采用多種形式的、易于接受的MDT活動是MDT工作在醫院內部長期開展下去的重要因素[9]。由于MDT不是一個強制性組織，而是橫向聯系的松散型組織，成員往往來源于各個不同的部門，由于存在工作時間、工作性質的差異，要求全體MDT組員到場參與每次MDT活動的難度較大，本院在豐富MDT管理形式方面進行如下探索：(1)疾病診療型MDT，提前匯總相關病例與檢查檢驗數據后發送至MDT小組討論群，小組成員就自己的專業發表疾病診療意見，意見統一的診療方案立即執行，對診療方案分歧較大、選擇較為復雜的疾病再進行MDT小組專家面談；(2)特殊技術管理型MDT，采用流程化分段管理形式，一項特色技術的開展，必須經過資質認定、設備耗材審批、人員保障安全等審核后方可實施。此外，實施過程中還要對技術進行監管，實施后對效果進行評價。要求就某項特殊技術指定MDT負責人，以技術為收集鏈，匯總相關資料信息，形成對特殊技術的MDT監管；(3)專題工作型和后勤保障型MDT的組員由行政部門、業務部門組成，圍繞一項專項任務而建立，此種MDT可以采用品管圈、微型沙龍、內部競賽等形式完成工作。

3.3 分門別類指導MDT形成核心文化 專家引領型MDT要以優勢學科、專家角色為中心，各輔助科室應大力發展MDT相關的邊緣學科、交叉學科，形成以主要病種、主要學科為中心，外延各學科發展的學科群發展核心文化，可以將理論研討、學科共建作為此種MDT管理文化的有效載體；學科專科共建型MDT要以專病防治、疾病防控等為中心，圍繞專病的全流程管控，廣泛匯聚治療、檢查、預防等相關專業人員，甚至可以包括院外疾控監測、健康宣教的人員，擴大專科共建MDT的“朋友圈”，形成以疾病為鏈條，縱向到底、橫向到邊的專科群發展核心文化，其有效載體可以是病例診治分享、臨床路徑討論等；綜合管理型MDT要以解決專題專項事務為關鍵，形成以問題為導向，聚焦標準更新、流程重塑、管理細化等管理手段來發展核心文化。在MDT構建中，臨床相關人員、職能部門領導甚至院級層面領導的參與，有利于解決問題和總結經驗。

3.4 客觀公正地進行MDT效果評價 MDT效果評價是對MDT整體工作的總結，也是判斷MDT工作是否有意義、有必要開展的重要環節。客觀、公正地進行MDT評價是該項工作的重要基礎。疾病診療型MDT的效果多選用治療效果指標進行評價，如治愈率、好轉率、3 d確診率、死亡率、再次住院率等；特殊技術管理型MDT的效果多對照技術規范、業內標準等進行評價；專題工作型、后勤保障型MDT的效果常采用指標和群體評價結合的方式進行評價，比如抗菌藥物管理考察、抗菌藥物使用強度、Ⅰ類切口抗菌藥物使用率，也可以在某一群體內開展群體調查，評價專題工作或保障工作開展的效果。

4 構建醫院MDT管理文化的意義

4.1 防止重大不良事件發生 醫院MDT的開展可通過流程設計、環節牽制等防止重大不良事件的發生。如醫院粒子植入技術MDT管理，在該MDT管理模式下粒子的采購、儲存、臨床使用、效果評價等均在MDT管理監控下完成，讓原來只有若干科室環節管控的粒子再一次被MDT全流程監管，防止粒子使用不良事件的發生。

4.2 為患者提供全新的就醫體驗 復旦大學醫院管理研究所高解春教授調查6所醫院共992名患者和826名醫務人員對MDT診療模式的認知水平，結果顯示，79%的患者遇到過“癥狀復雜，不知道掛哪個科室的號”的情況；80%的醫生知曉MDT診療模式，并愿意推薦給他人[10]。在MDT工作模式下，不同學科醫生共同討論所形成的治療方案，避免了單一科室診療上可能形成的偏頗，達成的診療共識更加個體化，可高質量地改善患者就醫體驗。

4.3 有助于彌補制度上的保障不足 目前各醫院MDT的成立大多是“自下而上”的自發組織模式，該種模式的弊端在于MDT的發起與否絕大程度上取決于科室領導者的個人意愿和興趣，隨機性強，重復性高。一個理想的MDT組織不僅需要專業背景齊備的人員結構，還需要MDT信息平臺、MDT討論環境、后勤保障、經濟利益支持等，目前未見有醫療機構可以滿足開展MDT所需要的所有條件。因此，構建MDT管理文化可以在某些支撐條件還不成熟時，讓全體醫療工作者培養MDT管理意識，變被動管理為主動管理，這有助于實現MDT“自上而下”的綜合管理，更好地利用、集中醫院優勢醫療資源，指導MDT的建立，避免盲目性。

5 小 結

原國家衛生計生委、國家中醫藥管理局在《進一步改善醫療服務行動計劃實施方案》(2018～2020年)中明確指出，三級醫院要開設MDT門診，制定診療規范、查房制度等[11]。隨著人口老齡化和分級診療制度的推進，三級醫院將面臨更多的疑難復雜疾病，MDT的開展程度及診療水平將成為醫院內涵發展質量的重要方面，也是學科專科建設的標桿體現。筆者認為，構建醫院MDT管理文化，提升醫療參與者的MDT管理意識，一是有助于規范醫院MDT管理活動的開展，高效地利用、調配醫院資源；二是可以變被動管理為主動出擊，主動防止不良事件的發生；三可提高MDT參與者的積極性，保證MDT管理工作的長期化、制度化開展。