馬來酸依那普利葉酸片治療H型高血壓患者的效果及其與MTHFR基因多態性的相關性

賈曉云

(廣西南寧市第三人民醫院心內科，南寧市 530003，電子郵箱：10845209211@qq.com)

臨床上將血漿同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平≥10 μmol/L判定為高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia,HHcy)，伴有HHcy的原發性高血壓稱為H型高血壓。研究表明，HHcy和高血壓在導致心腦血管事件上具有協同作用，伴有HHcy的高血壓患者發生心腦血管疾病事件的風險明顯升高[1-2]。因此，對H型高血壓的治療，應在控制血壓的基礎上降低Hcy水平。影響Hcy代謝的因素主要有遺傳、環境等[3]。亞甲基四氫葉酸還原酶(methylenetetrahydrofolate reductase，MTHFR)是Hcy代謝過程中的關鍵酶，MTHFR基因突變可導致葉酸代謝障礙，從而影響血漿Hcy水平。MTHFR基因多態性與人類心腦血管疾病關系密切,其中最常見的基因突變位點是C667T[4]。流行病學調查顯示，我國人群中MTHFR基因C667T遺傳位點的突變率較高[5]。因此，分析MTHFR基因C667T位點的多態性及其與降壓藥物療效之間的關系，有助于對患者進行個體化治療。馬來酸依那普利葉酸片為馬來酸依那普利和葉酸組成的復方制劑，是一種可有效地降低血漿Hcy水平的新型降壓藥。本文探討馬來酸依那普利葉酸片對H型高血壓患者血壓、Hcy水平的影響及其療效與MTHFR C667T基因多態性的關系，以期為H型高血壓患者的個體化治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年2月至2020年2月我院收治的233例H型高血壓患者的臨床資料。納入標準：(1)符合原發性高血壓的診斷標準[6]；(2)空腹血漿Hcy水平≥10 μmol/L。排除標準：(1)繼發性高血壓；(2)合并嚴重心腦血管、肝、腎疾病；(3)合并糖尿病、重癥感染、惡性腫瘤、精神性疾病等；(4)近3個月內服用降脂、降糖、含有B族維生素及葉酸的藥物。根據患者服用藥物的不同分為觀察組113例和對照組120例。觀察組中男性60例、女性53例，年齡40～80(58.1±8.4)歲，病程2～15(3.8±2.0)年；對照組中男性68例、女性52例，年齡39～81(57.2±10.0)歲，病程2～18(4.3±2.1)年。兩組患者的性別和年齡差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究通過我院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 對照組患者口服依那普利片(上海現代制藥股份有限公司，國藥準字H31021938)5 mg/次，1次/d；觀察組患者口服馬來酸依那普利葉酸片(深圳奧薩制藥有限公司，國藥準字20103783)10 mg/次，1次/d。兩組均連續治療3個月，治療期間禁用可能影響Hcy 水平的藥物，必要時可聯用降脂藥物治療。

1.3 觀察指標 (1)抽取患者隨機靜脈血3 mL，采用乙二胺四乙酸抗凝管保存，采用MTHFR C677T檢測試劑盒(深圳泰樂德公司，生產批號：20180201)提取DNA，操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。DNA提取后置于-20℃冰箱中保存備用，48 h內進行基因分型(均由我院檢驗科統一操作)。按照MTHFR C677T基因檢測試劑盒(深圳奧薩制藥有限公司，生產批號：20180401)對MTHFR C677T進行基因分型，正向引物為5′-CTTTGAGGCTGACCTGAAGC-3′，反向引物為5′-CTGGGAAGAACTCAGCGAAC-3′，FAM探針為5′-FAM-AGGTGTCTGCGGGAGTCGATTTC-TAMARA-3′，VIC探針為5′-VIC-AGGTGTCTGCGGGAGCCGATTTC-TAMARA-3′。(2)分別于治療前及治療后3個月，采用水銀血壓計在同一時間段，于患者靜坐5～10 min后測量血壓，間隔5～10 min重復測量1次，取兩次測量平均值。(3)分別于治療前及治療后3個月，抽取患者清晨空腹靜脈血2 mL，采用循環酶法檢測血漿Hcy水平。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用成組設計兩樣本t檢驗或t′檢驗，組內前后比較采用配對t檢驗；多組間比較采用方差分析；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者MTHFR基因C677T位點基因型分布頻率的比較 兩組患者的MTHFR基因C677T位點基因型均為野生型CC、雜合型CT和突變型TT，且兩組患者均以CT型基因型分布頻率最高，但兩組MTHFR基因型分布差異無統計學意義(χ2=0.068，P=0.967)，見表1。

表1 兩組患者MTHFR基因C677T位點基因型分布頻率的比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后血壓及血漿Hcy水平的比較 治療前，兩組患者的血壓及血漿Hcy水平差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療3個月后，兩組血壓及血漿Hcy水平均較治療前下降，且觀察組低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血壓及血漿Hcy水平的比較(x±s)

組別nHcy(μmol /L)治療前治療后t值P值觀察組11322.19±3.8515.60±2.8214.679<0.001對照組12021.76±2.7319.95±3.024.870<0.001 t/t'值0.97811.346P值0.328<0.001

2.3 不同基因型患者治療前后血壓及血漿Hcy水平變化情況 治療前，各組內TT基因型患者的收縮壓、血漿Hcy水平均高于CC基因型和CT基因型患者(均P<0.05)；各組內CC基因型和CT基因型患者之間的收縮壓、血漿Hcy水平，以及各組內3種基因型患者之間的舒張壓水平比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。治療3個月后，各組內3種基因型患者的血壓、血漿Hcy水平均較治療前降低(均P<0.05)，且TT基因型患者的血壓、血漿Hcy水平仍高于CC基因型和CT基因型患者；觀察組TT基因型患者的收縮壓、血漿Hcy水平下降幅度均大于CC基因型和CT基因型患者(均P<0.05)，而對照組3種基因型患者的收縮壓、血漿Hcy水平下降幅度差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表3和表4。

表3 不同基因型患者治療前后血壓水平變化情況(x±s)

組別基因型Hcy(μmol /L)治療前治療后t值P值觀察組(n=113)CC(n=28)18.79±7.3414.52±6.092.3640.009CT(n=48)19.04±5.0216.83±3.452.5140.036TT(n=37)28.35±10.17*#19.40±7.24*#4.3610.012F值19.0266.151P值<0.0010.003對照組(n=120)CC(n=29)19.36±3.9015.69±4.103.4930.022CT(n=53)19.83±7.2416.14±6.822.7010.047TT(n=38)27.65±8.55*#22.98±7.61*#2.5150.035F值16.58514.832P值<0.001<0.001

表4 不同基因型患者治療前后收縮壓、血漿Hcy水平變化幅度的比較(x±s)

3 討 論

HHcy是心腦血管疾病的危險因素，當高血壓伴有HHcy時，引發心腦血管疾病的風險更大。因此，控制血壓和降低血漿Hcy水平對減少高血壓患者心腦血管疾病的發生具有重要意義。利尿劑、β受體阻斷劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑是目前臨床上常用的降壓藥物，但是這些藥物降低血漿Hcy水平的作用并不明顯。研究顯示，補充葉酸可以有效地降低HHcy患者的血漿Hcy水平[7]。馬來酸依那普利葉酸片是一種由馬來酸依那普利及葉酸構成的復方制劑。馬來酸依那普利為第二代血管緊張素轉換酶抑制劑，在體內被分解為依那普利，通過抑制血管緊張素-醛固酮系統，改善外周循環，達到降低血壓的效果[8]。而馬來酸依那普利葉酸片中的葉酸成分在體內轉化為四氫葉酸輔酶，參與多種氨基酸的合成與代謝，當其參與蛋氨酸循環時，可使Hcy發生甲基化而生成蛋氨酸，從而降低Hcy含量[9]。本研究結果顯示，治療3個月后，兩組患者的血壓及血漿Hcy水平均較治療前下降，且觀察組低于對照組(均P<0.05)，提示與單純依那普利片相比，馬來酸依那普利葉酸片可更有效地降低H型高血壓患者的血壓和血漿Hcy水平。這可能與馬來酸依那普利葉酸片能夠補充葉酸以增加一氧化氮水平，而后者可增加動脈血管彈性、改善血管舒張有關[10]，也可能與血壓和血漿Hcy水平互為因果有關。

Hcy水平升高與葉酸缺乏及遺傳特征有關[11]。Hcy在體內主要通過再甲基化和轉硫兩種途徑代謝，MTHFR是Hcy再甲基化代謝過程中的關鍵酶。正常的MTHFR活性是維持體內葉酸-蛋氨酸循環和Hcy水平正常的關鍵因素。人類MTHFR基因位于1號染色體上，目前已經發現其有20個突變位點，其中MTHFR基因第677位點上的胞嘧啶(C)突變為胸腺嘧啶(T)最為常見[12]。有研究表明，MTHFR基因C667T位點變異使MTHFR活性及熱穩定性降低，從而影響Hcy再甲基化途徑，導致體內Hcy堆積，促使HHcy發生[12]。本研究結果顯示，治療前兩組H型高血壓患者中，TT基因型者的收縮壓、血漿Hcy水平均高于CC基因型和CT基因型者(均P<0.05)，提示MTHFR基因C667T位點純合突變可能是H型高血壓患者血漿Hcy水平升高的重要遺傳因素。治療3個月后，兩組3種基因型患者的收縮壓、舒張壓、血漿Hcy水平均較治療前降低，且觀察組TT基因型患者的收縮壓、血漿Hcy水平的下降幅度高于CC基因型和CT基因型患者(均P<0.05)，這與董莉等[12]的研究結果相似。TT基因型患者血漿Hcy水平下降最顯著的原因可能在于：Hcy由四氫葉酸提供甲基，然后在MTHFR催化下轉變為蛋氨酸；當MTHFR基因C667T位點發生突變時，MTHFR的活性明顯降低，抑制體內Hcy正常代謝，導致體內Hcy蓄積，因此對補充葉酸的干預最為敏感。TT基因型患者收縮壓下降最顯著可能與血壓與血漿Hcy水平互為因果有關，當Hcy水平明顯下降時，血壓也會顯著下降。

綜上所述，與依那普利片相比，馬來酸依那普利葉酸片可更有效地控制H型高血壓患者的血壓以及降低血漿Hcy水平，其中攜帶MTHFR基因C667T位點TT基因型者獲益最大。這或可為根據基因突變類型采取個體化治療H型高血壓提供了一定的理論依據。