老年膿毒癥合并應激性高血糖患者血糖變異性與近期預后的相關性▲

徐偉干 符 岳 霍健楊 姜 駿

(廣東省佛山市第一人民醫院急診科，佛山市 528200，電子郵箱：113101993@qq.com)

膿毒癥是ICU患者死亡的常見原因。隨著人口老齡化的發展，老齡膿毒癥患者比例逐漸增多[1-2]。膿毒癥早期不僅會導致全身炎癥反應，還會誘發凝血功能障礙、機體激素分泌異常、血流動力學不穩定等病理改變[3]，繼而引發代謝紊亂，包括血脂、血糖異常[4-5]。膿毒癥患者中出現的血糖的異常波動，其中高血糖可能與糖尿病患者血糖控制不理想相關，但部分非糖尿病患者中血糖升高可能有為應激所誘發。有研究表明，高血糖可加劇膿毒癥的炎癥反應，對預后有不利影響[6]。但Tiruvoipati等[7]發現膿毒癥合并應激性高血糖的患者死亡比例相對較低，血糖水平與患者的預后并不相關。因此，目前關于血糖升高與膿毒癥預后的關系仍有爭議。本研究探討老年膿毒癥合并應激性高血糖近期血糖變異性指標與近期預后的關系，為臨床合理干預提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月至2019年12月入住我院急診重癥監護室(Emergency Intensive Care Unit，EICU)的73例老年膿毒癥合并應激性高血糖患者作為研究對象。納入標準：(1)均符合膿毒癥的診斷標準[8]；(2)存在應激性高血糖[9]，即在應激狀態下，不同時間測得2次空腹血糖≥7.0 mmol/L或隨機血糖≥11.1 mmol/L，并排除藥物、急性胰腺炎、內分泌腫瘤、放療等引起的一過性高血糖。排除標準：有糖尿病史的患者；合并嚴重心、肝功能不全、晚期腫瘤等影響短期存活率的患者；正在或近期應用免疫抑制劑或糖皮質激素的患者；收治EICU后24 h內死亡、住院時間不足28 d而放棄治療、資料不完整的患者。其中男性25例、女性48例，年齡60～88(73.14±4.45)歲。本研究通過本院醫學倫理委員會審查同意后開展。

1.2 治療方法 患者收入EICU后按膿毒癥3.0指南建議[3]給予治療，動態監測血糖，每天至少4次，且通過靜脈或皮下注射胰島素控制血糖，將血糖控制在4.4～8.3 mmol/L之間。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件和MedCalc軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組設計t檢驗或t′檢驗，非正態分布的數據以M(P25,P75)表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistic逐步回歸模型分析影響患者28 d預后的因素；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評價APACHEⅡ評分以及相關血糖變異指標對患者預后的預測價值，應用z檢驗比較曲線下面積。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 73例老年膿毒癥合并應激性高血糖患者的預后情況 73例患者中，入住EICU 28 d內共死亡18例。 存活組與死亡組患者的性別、年齡、入住EICU時間差異均無統計學意義(均P>0.05)，而死亡組患者的APACHEⅡ評分高于存活組(P<0.05)，見表1。

2.2 存活組與死亡組血糖指標的比較 死亡組患者的GLUcv、GLUsd、MAGE、GLI均高于存活組(均P<0.05)，兩組患者的GLUmax、GLUmin、GLUave差異無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表1 存活組與死亡組患者的一般臨床資料及APACHEⅡ評分的比較

表2 存活組與死亡組不同血糖指標的比較(x±s)

2.3 影響老年膿毒癥合并應激性高血糖患者預后的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中(表1及表2結果)差異有統計學意義的指標作為自變量，包括APACHEⅡ評分、GLUcv、GLUsd、MAGE、GLI(均為連續變量)，以入住EICU后28 d預后作為因變量(存活=0，死亡=1)，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，APACHEⅡ評分、GLUcv、GLI是影響患者預后的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響老年膿毒癥合并應激性高血糖患者預后的多因素Logistic回歸分析

2.4 相關指標預測老年膿毒癥合并應激性高血糖患者入住EICU后28 d預后的效能 使用APACHEⅡ 評分、GLUcv、GLI、APACHEⅡ 評分聯合GLUcv、APACHEⅡ 評分聯合GLI預測患者預后。 其中，將 APACHEⅡ 評分聯合GLUcv、APACHEⅡ 評分聯合GLI兩變量納入多因素Logistic回歸方程，通過SPSS軟件計算兩者的預測概率值。ROC曲線分析結果顯示，APACHEⅡ 評分、GLUcv、GLI、APACHEⅡ 評分聯合GLUcv、APACHEⅡ 評分聯合GLI預測患者預后的曲線下面積分別為0.840、0.790、0.799、0.900、0.869。APACHEⅡ 評分聯合GLUcv的曲線下面積大于其聯合GLI，差異有統計學意義(z=2.061，P<0.039)，而其他各指標間的曲線下面積差異均無統計學意義(均P>0.05)。見圖1及表4。

圖1 APACHEⅡ 評分、GLI、GLUcv、APACHEⅡ 評分聯合GLUcv、APACHEⅡ 評分聯合GLI預測患者入住EICU 28 d預后的ROC曲線

表4 各指標預測老年膿毒癥合并應激性高血糖患者預后的價值

3 討 論

膿毒癥的致病菌主要有細菌、真菌、病毒及寄生蟲等，機體感染后會引起全身炎癥反應綜合征，繼而出現不同程度的血糖改變。隨著對危重患者血糖控制研究的深入，大量的隨機試驗表明，通過強化胰島素控制血糖并不能降低危重患者的死亡率[10-12]。近年來血糖變異度受到越來越多學者的關注。一項多中心研究結果顯示，雖然血糖波動較大的危重患者具有較高的死亡風險，但并非所有描述血糖波動的指標都與危重患者預后相關[13]。Krinsley[14]研究發現，血糖變異度與危重患者的死亡率相關聯，可作為血糖控制及預測危重癥患者預后的新指標。這些研究納入的對象雖然大部分為危重患者，但疾病種類存在多樣性，各疾病間不具備可比性，其中針對老年膿毒癥患者血糖變異度與其預后之間關系的獨立研究甚少。

血糖變異度的評估指標除了動態血糖監測系統[15]所提出的 MAGE之外，還有其他指標，包括GLUsd、GLI、GLUcv等，在這些指標中，尚沒有明確的研究表明哪一個指標更能反映血糖的變異性，或更好地預測危重患者的預后[16]。本研究結果顯示，死亡組患者的GLUcv、GLUsd、MAGE和GLI高于存活組(P<0.05)，然而兩組患者的GLUave、GLUmax、GLUmin差異無統計學意義(P>0.05)。Logistic回歸分析結果顯示，GLUcv、GLI是影響老年膿毒癥合并應激性高血糖患者預后的獨立危險因素(P<0.05)，而GLUsd、MAGE與患者的預后無關(P>0.05)。以上結果提示，在老年膿毒癥患者治療過程中，即使患者GLUave已控制在目標值范圍內，其仍有可能處于死亡高風險，因為GLUave僅反映了血糖控制的趨勢，但并不能呈現血糖波動狀況，同時有可能掩蓋血糖過高或過低對病情的影響，因此不能合理預測死亡風險。而血糖的波動可誘發氧化應激，引起炎性細胞的侵入，加重機體及靶器官的損傷，故血糖變異度如GLUcv、GLI，與老年膿毒癥患者病情及預后的相關性更為密切。因此，關注血糖波動情況，有效地控制血糖波動，而并非單純降低血糖水平，或有利于降低與血糖相關的并發癥發生率，改善預后。

APACHEⅡ評分是ICU評價患者疾病嚴重程度常用的指標，能有效地預測ICU患者的預后[17]。國外多項前瞻性研究均表明，APACHEⅡ 評分與患者的病情嚴重程度及病死率密切相關，對病情及預后的評估具有良好的準確性及校準度[18-19]。本研究中，死亡組患者APACHEⅡ 評分高于存活組，且回歸分析顯示APACHEⅡ 評分也是影響老年膿毒癥合并應激性高血糖患者預后的獨立危險因素(P<0.05)，說明其適用于老年膿毒癥合并應激性高血糖患者病情嚴重程度的判斷。ROC曲線分析結果顯示，在老年膿毒癥患者預后的預測效能方面，GLUcv、GLI與APACHEⅡ 評分相似；而APACHEⅡ 評分聯合GLUcv的優于其聯合GLI(P<0.05)，這提示APACHEⅡ 評分聯合GLUcv在一定程度上能提高對老年膿毒癥合并應激性高血糖患者預后預測的效能。

綜上所述，血糖變異度指標GLUcv、GLI與老年膿毒癥合并應激性高血糖患者的預后相關，而其他的血糖變異度指標不能很好地反映患者預后。因此，基于血糖波動對老年膿毒癥患者預后的重要影響，在老年膿毒癥患者的血糖控制方面，不可片面強調對血糖的嚴格控制，而忽略對血糖平穩的要求，而應將血糖變異度作為干預治療的新目標，以更有效地維持機體代謝平衡，改善患者的預后等。兩者與常用評價指標APACHEⅡ 評分均對老年膿毒癥合并應激性高血糖患者的預后具有一定的預測價值，且臨床上聯合GLUcv與APACHEⅡ 評分或可進一步提高預測效能，從而更好地評估患者的病情。