翻轉課堂臨床帶教模式在精神科臨床見習教學中的應用

王劍英，杜愛玲，何益群，王新友，王 靜，宋 濤，陳雷音，楊世昌

（新鄉醫學院第二附屬醫院，河南 新鄉 453002*通信作者：楊世昌，E-mail：yangshch2000@163.com）

翻轉課堂是一種新興的教學模式，它起源于美國林地公園高中，由該校教師喬納森·伯爾曼和亞倫·薩姆斯進行應用和推廣。翻轉課堂的本質是將傳統教學模式中的知識講授和知識內化過程進行翻轉來實現教學活動［1］。近年來，由于翻轉課堂具有良好的自主學習能力培養效果，被廣泛應用于醫學生教學實踐中［2］。研究表明，翻轉課堂不僅能夠保證傳統教學模式中對記憶、理解等認知能力的培養，還能實現學生情感和臨床技能的發展［3］，并提升學生的自主學習能力［4］。精神病學因其專科性強、疾病診斷標準抽象、治療方法復雜以及患者依從性不佳等原因，學生見習難度大、見習效果欠佳［5］，且現階段精神科翻轉課堂臨床帶教模式的教學實踐經驗不足。基于上述現狀，本研究采用翻轉課堂臨床帶教模式和傳統臨床帶教進行臨床見習教學，比較兩種帶教模式在精神衛生專業本科學生臨床見習教學中的應用效果，以期拓展精神科臨床帶教新模式。

1 對象與方法

1.1 對象

選取新鄉醫學院第二臨床學院2016級精神衛生專業全體本科生85人為研究對象，采用隨機數字表法分為實驗組（n=43）和對照組（n=42）。

1.2 帶教方法

按照精神科見習大綱，兩組見習時間均為12周（2020年8月10日-10月30日），在精神科的6個科室見習，每個科室見習2周，兩組見習科室臨床帶教老師相同，帶教老師的師資標準：①精神科執業醫師；②中級及以上職稱；③具有臨床帶教資格及帶教經驗。實驗組采用翻轉課堂臨床帶教模式，對照組采用傳統帶教模式，兩組具體帶教方法如下。

1.2.1 對照組

采用集中教學查房及帶教老師臨床指導教學模式，期間穿插理論教學和典型病例討論。按照見習大綱安排，學生每周跟隨科主任進行一次教師主導的教學查房及典型病例討論，由科室總帶教老師進行每兩周一次的理論教學，內容包括疾病病因、發病機制、臨床表現、診斷與鑒別診斷、病程與預后、治療與康復等知識，見習期間，每天由各自帶教老師指導完成常規查房、病歷書寫等工作。

1.2.2 實驗組

1.2.2.1 教學團隊組建

課題組聯合各科室帶教老師及院內標準化病人組建教學團隊，進行臨床帶教。標準化病人資質標準：①具有10年以上精神科臨床工作經驗；②接受專業標準化病人培訓；③具有國家級考試標準化病人扮演經歷。

1.2.2.2 教學設計

第一周：①帶教老師使用精神醫學臨床教學案例庫［6］，模擬醫師診療標準化病人的過程，并穿插醫師思路過程解析，制作精神科疾病案例診療思路教學視頻供學生觀看；②學生根據見習科室的特點，進行精神醫學系列微課相關章節內容的自學；③通過問卷星對學生自學情況進行考核，借助QQ群進行師生在線討論、答疑。

第二周：①將學生分為三組，每組14～15人，各小組設組長1名；②各小組自選患者1名，按照精神科疾病案例診療思路自主完成疾病問診，并在帶教老師指導下進行診斷討論、量表選擇、藥物選擇等工作，帶教老師根據學生的突出問題督導學生進行文獻查閱、診療循證、醫患溝通技巧等方面的學習；③帶教老師選定病例，組織學生完成對標準化病人的疾病問診、量表評定、疾病診斷、藥物選擇、并發癥診療等；④帶教老師組織各小組互評，評定每組總成績，并進行總結。

實驗組學生每兩周輪換一個科室，在每個科室均重復進行上述2周的翻轉帶教模式。此外，還需每日在各自帶教老師指導下完成常規查房、病例書寫等工作。

1.3 教學效果評價

見習前，對兩組學生同時進行精神病癥狀學理論知識摸底考試；見習結束后，對兩組學生同時進行精神病癥狀學理論考試、臨床技能考試、醫患溝通能力和臨床思維能力評價。

1.3.1 見習前理論摸底考試

見習前，兩組學生進行精神病癥狀學理論知識摸底考試，滿分100分。因研究對象為大四學生，按照本校教學時間安排，處于醫學專科知識學習階段，尚未開展臨床實踐，故見習前未對其臨床技能、醫患溝通能力、臨床思維水平進行摸底。

1.3.2 理論考試

見習結束時，兩組學生以閉卷考試形式進行精神病癥狀學理論知識考核，考察見習生精神病癥狀識別、分類、歸納能力，滿分40分。

1.3.3 臨床技能考試

見習結束時，采用客觀化結構化臨床考試（OSCE）形式，由標準化病人團隊模擬教學案例庫的病例，扮演不同疾病的患者，綜合考察學生對精神障礙相關問診、評估、診斷、藥物使用4個方面的臨床技能，滿分60分。

1.3.4 醫患溝通能力調查

在臨床技能考試期間，邀請本院1名主任醫師（非課題組成員，不知曉研究對象分組情況）對學生與標準化病人的溝通過程進行觀察，并使用醫患溝通技能評價量表（SEGUE）［7］對學生的醫患溝通能力進行評價。SEGUE基于標準化項的Cronbach’sα系數為0.831，內部一致性信度較高［8］，共25個條目，分為5個維度（準備、信息收集、信息給予、理解患者、結束問診），其中溝通內容項出現1次就給分，溝通技巧項有1次沒做到則不給分，評分越高表明溝通能力越強。

1.3.5 臨床思維能力調查

見習結束時，采用醫學生臨床思維能力量表［9］考察學生的評判性思維能力、系統性思維能力和循證性思維能力。該量表共24個條目，包括評判性、系統性和循證性共三個維度，采用李科特五級評分法：非常好=5分，較好=4分，一般=3分，較差=2分，非常差=1分，滿分為120分。對兩組學生以匿名方式進行問卷調查，共發放問卷85份，回收有效問卷85份，有效問卷回收率為100%。該量表Cronbach’sα系數為0.910，重測信度為0.840。

1.4 統計方法

由雙人使用Epidata 3.0進行數據錄入和邏輯糾錯，采用SPSS 25.0進行統計分析。計量數據以（±s）表示，計數資料以［n（%）］表示。采用χ2檢驗比較兩組間一般資料，采用兩獨立樣本t檢驗比較兩組間理論摸底成績、見習后理論考試成績、臨床技能考試成績和醫患溝通能力評分。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組學生一般資料比較

實驗組共43名學生，其中男性30人（69.77%），女性13人（30.23%），年齡（22.51±0.51）歲；對照組共42名學生，其中男性31人（73.81%），女性11人（26.19%），年齡（22.52±0.55）歲。

2.2 兩組學生見習前后各項成績比較

見習前，兩組學生的精神病癥狀學理論知識摸底考試成績差異無統計學意義（P＞0.05）。見習后，實驗組理論考試成績、臨床技能考試成績、醫患溝通技能各維度及總評分、臨床思維能力各維度評分及總評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組見習前后各項成績比較（±s，分）

表1 兩組見習前后各項成績比較（±s，分）

組 別臨床思維能力評分見習后理論考試成績33.08±1.72 32.06±2.33 2.307 0.024實驗組（n=43）對照組（n=42）t P見習前理論摸底成績80.21±5.16 80.00±4.97 0.011 0.915見習后臨床技能成績51.61±2.12 48.32±2.86 6.034＜0.010評判性23.02±3.69 20.74±3.31 3.006 0.002系統性41.88±6.56 37.90±5.49 3.031 0.003循證性26.35±4.41 23.76±3.27 3.069 0.003總評分91.26±14.13 82.40±10.89 3.230 0.002組 別實驗組（n=43）對照組（n=42）醫患溝通技能評分t P準備3.43±1.10 2.88±0.80 2.794 0.006信息收集7.02±1.21 6.12±1.33 3.288 0.001信息給予3.21±0.83 2.57±1.19 2.865 0.005理解患者2.98±0.86 1.93±1.14 4.809＜0.010結束問診1.47±0.51 1.12±0.67 2.694 0.009總評分18.14±1.98 14.62±2.15 7.846＜0.010

3 討 論

隨著國內外學者的創新和探索，翻轉課堂教學模式開始被應用于醫學實踐教育中［10-12］。在本研究中，學生見習前通過精神醫學相關微課的學習，發現自身在學習中存在的疑問，進而帶著問題進入臨床探尋答案，不僅提高了學生的自主學習能力，還有利于學生對基礎知識的掌握和系統化，有利于改善我國醫務人員精神衛生知識不足的現狀［13］；學生對精神科疾病案例診療思路教學視頻的學習，有利于學生自主進行精神疾病診療練習，有助于提高學生對精神癥狀的鑒別、量表使用、藥物選擇、并發癥的預防的能力。提示翻轉課堂臨床帶教模式可有效促進學生的知識系統化，提升其臨床技能水平。

精神障礙患者因其癥狀表現及診療方式的特殊性，醫生與患者之間良好的溝通尤為重要。調查顯示，大部分學生認為精神科患者病史難問、溝通困難，超過10%的學生認為精神科設備落后，檢測手段少，主要靠積累經驗解決問題，為此產生畏難情緒［13］。本研究中，精神科疾病案例診療思路教學視頻的應用，可發揮帶教老師的榜樣力量［14］，向學生展示不同精神疾病患者介入溝通交流的方式與技巧，而學生對標準化病人模擬診療過程的練習，可以使學生在掌握精神科醫患溝通技巧的同時加強實踐練習，有利于學生醫患溝通能力的提升。

臨床思維能力是醫護人員運用哲學、邏輯學和方法論等方面的知識，對各類疾病進行分析、診斷和治療的重要技能［15］。作為一名合格的臨床醫生，無論從事何種臨床專業，都應具備一定的精神衛生知識和技能，以提高綜合醫院精神障礙的識別和轉介能力［16］。本研究中，基于精神科臨床診療思路進行的臨床實踐教學，可以使學生進行相應的臨床思維訓練，以整體觀去考慮患者的醫療決策，提升其系統性思維能力、循證思維能力和批判性思維能力，有助于見習生實踐各種臨床推理技能，并詳細闡述決策的過程［17］，對其臨床思維能力產生積極影響。

綜上所述，與傳統帶教模式相比，翻轉課堂臨床帶教模式更有利于學生專業知識的掌握和系統化，并提高學生的臨床技能、醫患溝通能力和臨床思維能力。本研究的局限性在于：因見習大綱要求，學生見習時間為3個月，時間較短，無法進行翻轉課堂臨床帶教模式與傳統帶教模式長期效果的比較，下一步將在臨床實習生（實習期8個月）帶教中進行兩種帶教模式長期應用的效果對比。