伴混合特征雙相障礙自殺風險的評估、管理與治療建議

賈艷濱，鐘舒明，賴順凱

（暨南大學附屬第一醫院，廣東 廣州 510632*通信作者：賈艷濱，E-mail：tjyb@jnu.edu.cn）

雙相障礙是一類嚴重的、具有反復發作性特征的重性精神障礙，全球有2%～3%的個體受到雙相及相關障礙的困擾。2019年黃悅勤教授在Lancet Psychiatry報道我國雙相障礙加權年患病率為0.5%，加權終生患病率為0.6%［1］。世界衛生組織報告指出，雙相障礙是最常導致永久性殘疾的十種疾病之一，預計到2030年將上升為全球疾病負擔第六位。雙相障礙患者自殺風險是普通人群的10倍，約56%的雙相障礙患者有自殺意念或企圖，25%～50%的雙相障礙患者有過自殺行為，其中15%～19%的患者死于自殺［2］。雙相障礙患者在一生中可能出現多種情緒發作的表現形式，包括典型的抑郁和躁狂/輕躁狂發作、混合狀態、精神病性癥狀以及發作的快速交替循環等。《精神障礙診斷與統計手冊（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）提出以躁狂/輕躁狂發作伴混合特征和抑郁發作伴混合特征取代DSM-Ⅳ-TR中的混合發作亞型［3］。大量臨床研究和實踐證實，伴混合特征雙相障礙患者的臨床表現復雜，抑郁躁狂情緒的混合發作將雙相障礙患者推向了更高的自殺風險，其自殺風險高于健康人群至少120倍［4］。自殺風險的評估與自殺干預是相當艱巨的任務，常有較高的復雜性與模糊性，尤其是當前對于伴混合特征雙相障礙的研究不足，臨床工作更具難度和挑戰性。

1 自殺風險的評估

自殺風險評估的框架通常是一致的，主要包括對患者個體的評估和外部因素的評估兩方面［5］。

1.1 對患者個體的評估

對患者個體的評估包括患者內心體驗、自殺意念和態度、自殺的意愿、自殺的方式及對自殺后果的認識；同時還要對患者既往的自殺風險信息、當前的自殺想法和計劃、關于自殺計劃的完整程度、制定自殺計劃所耗費的時間以及決定實施自殺行為的條件等進行評估；評估患者的精神癥狀、心理狀態（絕望、壓力、沖動、自控能力）以及準備采用的高致死性方法和保護性因素等方面。

1.1.1 自殺意念的評估

自殺行為是以自殺意念開始直至施行自殺行為的漸進發展的動態過程。自殺想法的形成到實施自殺行為從幾分鐘到幾年時間長短不一，進程中的各個環節都有機會進行干預。自殺意念的早期識別是減少自殺行為發生風險的有效控制因素。評估自殺風險的第一步是確定患者有無自殺意念（自殺想法），包括意念的內容和持續時間。臨床推薦使用貝克自殺意念量表（Beck Scale for Suicide Ideation，SSI）和哥倫比亞-自殺嚴重程度量表（Columbia-Suicide Severity Rating Scale，C-SSRS）［6］。SSI包含19項臨床詢問條目，除了患者死亡意愿、生存意愿以及自殺意念的持續時間和強度，每一項采用0～2分3級評分，總評分為0～38分。該量表在不同人群中已經建立自殺行為的臨界值和風險比，并且有多種語言版本，適用于初始評估和隨后的改善評估。C-SSRS用于評估患者當前的自殺傾向和過去的自殺行為。臨床執行初始評估版本——“自上次訪問”版本和自我報告版本。C-SSRS是敏感、特定、反映患者自殺態度變化的量表。此外，根據患者自殺情況來制定適合的風險評估工具，結合一系列量化評估工具與質性化的結構式或半結構式的訪談以更有效地預測患者自殺態度、自殺意念和認知因素。

1.1.2 人格特質的評估

對于雙相障礙患者而言，邊緣型人格特質的存在及其嚴重程度與雙相障礙病程顯著相關，共病B類群/邊緣型人格障礙可使自殺未遂風險顯著升高。最新研究顯示，可使用邊緣型人格嚴重度長期評估問卷（Borderline Evaluation of Severity over Time，BEST）對雙相障礙患者的邊緣型人格特質進行評估［7］。BEST是一個包含12個條目的自評量表，用于評估12種邊緣型人格特質，包括對被遺棄的恐懼、對他人觀念的劇烈變化、自我感知的極端變化、嚴重心境不穩、偏執、憤怒感、空虛感、自殺傾向、預防被遺棄的極端行為、自傷/自殺未遂、沖動行為及憤怒造成的問題。每個條目評分范圍為1～5分，評分越高提示該特質越強。

1.1.3 自傷行為的評估

自傷與自殺行為之間常常重疊。對伴混合特征雙相障礙自殺風險的評估應包括非自殺性自我傷害和自殺企圖。目前評定非自殺性自傷（nonsuicidal self-injury，NSSI）行為權威性較好的工具主要有［8］：自傷評定清單（Inventory of Statements About Self-Injury）、自傷清單（Self-Harm Inventory）、自傷功能評定量表（Functional Assessment of Self-Mutilation）、渥太華自傷調查表（Ottawa Self-injury Inventory）。此外，還有一些結構性訪談表用以評定NSSI行為，如自傷想法和行為訪談表（Self-Injurious Thoughts and Behaviors Interview）。

1.2 對患者外部因素的評估

患者的外部因素包括人際關系和應激因素、可能促使自殺行為發生的危險因素以及可能降低自殺風險的支持性因素。在實施評估的過程中，醫師與患者建立治療聯盟是非常重要的，臨床醫師和患者可以共同參與，并深入探討患者的自殺觀念和應對策略。

2 自殺風險的管理

在早期識別出有自殺風險的患者，并對患者進行自殺風險程度的評估至關重要。建立適合患者的治療和保護環境，確定科學的治療計劃并實施臨床干預來確保個體安全，最終目標是阻止自殺行為的發生，并減少未來自殺行為發生的風險。可用策略包括制定書面安全計劃、簡短的自殺觀念心理干預、技能訓練、手段限制以及其他可用于住院及出院后的系列設置。在幫助患者避免自殺行為的過程中，醫生應討論安全計劃，詳細說明患者將來應如何應對再次出現的自殺沖動，商定可用于消除患者自殺想法的應對策略和健康活動，或將患者的注意力從自殺想法上轉移。此外，讓患者家屬或與其關系親密的其他人定期監測患者，限制患者獲得致命性自殺工具，直到其人身安全得到進一步穩定。

3 伴混合特征雙相障礙自殺的治療建議

3.1 藥物治療

盡管雙相障礙患者發生自殺的風險很高，但幾乎全部發生于急性發作期間。因此，縮短患者混合發作的持續時間至關重要。國際雙相障礙協會（International Society for Bipolar Disorders，ISBD）工作組建議，雙相障礙患者心境發作伴混合特征時，停用抗抑郁藥物是降低自殺風險的第一步。目前的循證依據只支持鋰鹽有預防自殺的作用［9］，而其他心境穩定劑可能也有較微弱的預防自殺的作用。抗精神病藥物與抗抑郁藥物預防自殺的作用循證依據非常有限，如氯氮平已被證實可降低精神分裂癥患者的自殺相關行為［10］，對于雙相障礙混合特征自殺預防及其他新型抗精神病藥物的治療作用有待進一步研究。早期證據表明，氯胺酮可以有效預防自殺，機制可能與通過N-甲基-D-天冬氨酸（NMethyl-D-aspartate，NMDA）神經遞質系統來促進重要神經遞質變化的生理機制有關。最新研究顯示，靜脈輸注氯胺酮注射液可以改善包括伴混合特征重性抑郁障礙患者和雙相障礙患者的自殺意念［11-12］，有研究也顯示，輸注氯胺酮后4小時內即可迅速發揮抗自殺效果［13］。但有關氯胺酮對自殺影響的數據還是很有限的，未來的研究將有望回答這些重要問題。

3.2 物理治療

物理治療是指使用包括聲、光、冷、熱、電、力（運動和壓力）等物理因子進行治療，針對人體局部或全身性的功能障礙或病變，采用非侵入性、非藥物性的治療來恢復身體原有的生理功能。精神科常用物理治療方式包括電休克治療（electroconvulsive therapy，ECT）及重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）治療對雙相障礙伴混合特征具有一定的療效，但研究報道不多［14］，對于自殺意念改善的效果仍有待進一步觀察。Liang等［15］報道ECT對雙相障礙躁狂發作和伴混合特征患者并未顯示明顯的自殺意念改善作用。2018年一項研究顯示，高頻rTMS對青少年自殺意念有顯著的改善作用［16］，這為rTMS應用于雙相障礙伴混合特征的患者自殺意念的改善提供了可借鑒的方向。光照治療指利用不同顏色、波長和強度的光按照特定的方法照射一定時間，以刺激人類自主神經系統和腦干網狀結構，從而調節生理周期、內分泌等功能，以改善特定癥狀的一種物理治療方法，對雙相障礙急性發作具有一定的治療效果［17-18］。近年研究表明，生物節律的改變與雙相障礙II型抑郁發作伴混合特征自殺風險密切相關［19］，能否通過光照治療調整患者生物節律進而降低患者自殺風險值得期待。

3.3 心理治療

當前單獨使用社會心理干預方法治療雙相障礙伴混合特征患者自殺的效果證據尚不充分，建議與藥物聯合使用。但是通過心理教育幫助患者認識和監測癥狀、應激管理和問題解決，建立積極的應對方式、健康的生活習慣以及提高藥物治療依從性，有助于降低自殺風險。此外，其他的心理社會干預方式包括認知行為治療、人際社會節奏療法等均有助于降低情感癥狀的發作、穩定情緒，同時促進患者的社會功能恢復，提高治療依從性。對于存在高自殺傾向及情緒調節障礙的患者，推薦辯證行為療 法（dialectical behavioral therapy，DBT）［14，20-21］，有助于患者面對自殺觀念的挑戰，并發展出行之有效的應對策略，更好地減輕痛苦。

4 小 結

臨床工作中應加強預防伴混合特征雙相障礙患者的自殺，已形成了廣泛的共識。但隨著DSM-5診斷系統更新，尚缺乏針對符合DSM-5伴混合特征雙相障礙患者自殺的臨床相關研究數據，例如混合狀態中的哪些表現與自殺觀念和自殺行為最密切，診斷及癥狀評估工具也存在嚴重不足，針對伴混合特征雙相障礙患者的最優治療方法仍有待深入探索，這些未知因素增加了伴混合特征雙相障礙患者臨床自殺預防和干預工作的難度。因此，積極使用一切可利用的資源，更好地診斷及監測混合狀態，有效管理雙相障礙混合特征的癥狀，重視對伴混合特征雙相障礙患者自殺意念和行為的評估，尋找有循證醫學依據的自殺預防手段，并建立良好的醫患治療聯盟，有助于降低伴混合特征雙相障礙患者的自殺風險，改善功能預后。未來應進一步優化診斷及癥狀評估工具，并探索出可靠及可行的行為學或生物標記物，有助于帶來更好的治療手段及自殺干預方法。