基于心身醫學理念治療癌痛患者1例

孫 嘯，董再全，孫學禮*

（1.西藏自治區人民政府駐成都辦事處醫院（四川大學華西醫院西藏成辦分院），四川 成都 610041；2.四川大學華西醫院心理衛生中心，四川 成都 610041*通信作者：孫學禮，E-mail：sunxueli58@163.com）

軀體癥狀是由病理生理損傷或潛在損傷所產生的不愉快的主觀感覺［1］。根據這一定義，任何軀體癥狀均可能與心理因素有關，包括在可查見病理生理損害基礎上所產生的軀體癥狀。據此，孫學禮等［1］依據真實世界研究結果，在心身醫學理念的基礎上將軀體癥狀分為生物性軀體癥狀、抑制性軀體癥狀、激越性軀體癥狀、認知性軀體癥狀和想象性軀體癥狀。依據以上分類，對軀體癥狀的治療原則分別為心身綜合治療、抗焦慮治療、抗抑郁治療、改善認知治療等［2］。本案例根據這一理念對一例腫瘤術后存在劇烈疼痛的患者進行治療。

1 病 例

患者，女性，漢族，55歲，職業為會計。患者以左髖區域反復疼痛并逐步加重2年為主述就診。兩年前，患者確診“子宮、卵巢惡性腫瘤”后接受了“子宮附件根治性切除+盆腔淋巴結清掃”、放化療及靶向治療，在放療過程中出現了逐漸加重的左髖疼痛，骨顯像及MRI示左髖周圍廣泛病變，提示轉移瘤，遂于2015年在骨科住院治療。入院后追加進行了5次左髖局部放療并使用鴉片類藥物治療，疼痛未緩解，住院10天后出院。患者疼痛癥狀仍存在，嚴重影響社會功能，以“左髖反復疼痛2年，加重伴發現影像學改變半年”于2017年1月再次就診于骨科。既往史無特殊。個人史：從事會計工作30年，與人接觸少；基本上沒有興趣愛好；夫妻關系平淡，少有交流；個性特征細膩、敏感；在確診腫瘤后未再工作。

患者主要癥狀、體征及實驗檢查如下。（1）左髖極度疼痛，持續性，且間斷加重，口服嗎啡最大劑量240 mg/d鎮痛無效，入院時疼痛數字評分（Numeral Score of Pain，NRS）7～8分；（2）白天情緒急躁易怒，夜間幾乎整夜不能入眠，口服艾司唑侖效果不佳；（3）被診斷為婦科腫瘤后未再工作，社交明顯減少，曾產生過自殺念頭，尚無具體行動；（4）全身嚴重不適，多汗，全身蟻爬感；（5）查體：體溫36.6℃，輪椅推入，體型消瘦，左髖關節輕度內翻內旋屈曲被動體位，活動受限，左髖關節前方壓痛明顯，伸髖或內旋誘發疼痛，左髖Thomas征陽性，約60°；（6）輔助檢查中除C-反應蛋白27.00 mg/L（參考值＜5）、血沉＞120 mm/h外，其余血常規、生化、腫瘤標記物等檢驗結果均無明顯異常；（7）西部精神病協會軀體癥狀分類診斷量表［1-2］評定結果首要類型為“生物性軀體癥狀”，次要類型為“激越性軀體癥狀”（見表1）；（8）影像學檢查如圖1、圖2所示。考慮為：①宮頸癌、卵巢癌左髖轉移？②左髖關節低毒力感染？慢性化膿性左髖關節炎？結核髖？③放療性左髖關節周圍軟組織水腫、壞死？④左髖關節重度骨關節炎；⑤焦慮狀態。

表1 西部精神病協會軀體癥狀分類診斷量表評分

圖1 可能存在病理損害的骨盆X線圖

圖2 可能存在病理損害的骨盆MRI

困擾患者最明顯的問題是疼痛以及伴隨的睡眠障礙、焦慮情緒等癥狀，以上癥狀的共同特征均為警覺性增高，而心身醫學理論解讀警覺性增高為“焦慮”［3］，西部精神病協會軀體癥狀分類診斷量表評定結果也顯示該患者軀體癥狀的首要類型為生物性軀體癥狀，其次為激越性軀體癥狀，即該患者軀體癥狀產生的基礎是病理生理損害和焦慮情緒，而病理性焦慮往往在認知偏差的背景下產生［4-5］。基于以上分析，對患者采用包含抗焦慮、改善認知以及局部病灶的處理進行治療。具體治療方案：度洛西汀60 mg qd及氯硝西泮1 mg qn以抗焦慮，奧氮平5 mg qn以改善認知。在該方案實施后的8小時內，患者軀體不適感明顯減輕，雖仍有疼痛（左髖部NRS評分3～4分），但在可忍受范圍，出汗、全身不適感等癥狀消失，睡眠情況好轉。對患者的生物學治療：根據惡性腫瘤處理原則，對患者左髖區進行手術探查、局部病灶清除、安放臨時髖關節假體，見圖3。術后評估：手術切口未覺明顯疼痛（左髖區及切口NRS評分2～3分）。術后病理活檢結果提示為壞死組織，診斷明確為放療性左髖關節周圍組織壞死。基于此病理結果，繼續采用抗焦慮治療，又進行臨時假體取出、全髖關節置換術。見圖3、圖4。

圖3 活檢術后骨盆X線圖

圖4 全髖關節置換術后骨盆X線圖

治療兩周后，患者疼痛基本消失（NRS評分0～1分，西部精神病協會軀體癥狀分類診斷量表中，生物性軀體癥狀及激越性軀體癥狀評分均降至臨界水平以下），情緒穩定，睡眠良好，左髖關節活動度恢復屈110°、伸0°、外展30°，正常下地行走，順利出院。

2 討 論

軀體癥狀的傳統醫學定義為“由組織損傷或潛在損傷所產生的不愉快主觀感覺”［3］，既是主觀感覺，任何軀體癥狀理應與心理因素相關。《臨床軀體癥狀的心身醫學分類及診療共識》也支持這一觀點［1］，該共識顯示，“生物性軀體癥狀”是指在有意義的病理損害基礎上所產生的癥狀；“激越性軀體癥狀”是指具有表達焦慮情緒意義的癥狀，對于“生物性軀體癥狀”的治療原則是“身心同治”，而對于“激越性軀體癥狀”，抗焦慮治療效果良好。此外，該共識還通過真實世界研究提示了病理生理損害與軀體癥狀并不匹配，同樣的病理生理損害在不同的個體中可以產生不同程度甚至不同性質的癥狀。因此，臨床實踐中將軀體癥狀進行獨立識別、解讀和處理更為合理［1］。心身綜合測評提示該病例的軀體癥狀成分為“生物性軀體癥狀”和“激越性軀體癥狀”，其軀體癥狀是由病理生理損害和焦慮情緒所致，病理生理損害是發生疼痛的基礎，而疼痛本身是對軀體損害的預警，其意義是警示避免個體進一步的損害，如前所述，警覺性增高即心理層面的焦慮。因此，首先對患者進行抗焦慮及改善認知的治療，患者疼痛得以緩解，此后結合對病灶的生物學治療以鞏固對疼痛的治療效果。患者疼痛癥狀及睡眠癥狀之所以緩解迅速，是因為使用了作用強、顯效快的苯二氮?類藥物氯硝西泮，這或許可對以后治療急性疼痛或較為嚴重的慢性疼痛提供借鑒。裴福興等［6］將該理念運用于關節置換術圍手術期患者軀體癥狀的處理，也獲得類似效果。

根據《臨床軀體癥狀的心身醫學分類及診療共識》，臨床上疼痛可分為兩種類型，一是“器質性疼痛”，即在病理生理損害基礎上所產生的疼痛，此種情況屬于“生物性軀體癥狀”，對該類疼痛優化治療原則是“心身同治”，該案例應屬于這種情況；二是沒有查見病理生理損害的疼痛，即“功能性疼痛”，根據病理心理機制，這種疼痛又有三種類型：①疼痛癥狀作為焦慮情緒的軀體表達形式，這類疼痛即為“激越性軀體癥狀”，對這類疼痛的治療以抗焦慮為核心；②被定義為“認知性軀體癥狀”的疼痛，這類疼痛符合幻覺的定義，其特征為無病理損害基礎、部位固定、對性質描述清晰，使用非典型抗精神病藥物改善認知是治療的核心；③以暗示或自我暗示為病理心理基礎的疼痛，這類疼痛在共識中被定義為“想象性軀體癥狀”。由于“功能性疼痛”的性質和程度與患者的個性、生活事件、家庭及社會支持系統等諸多因素相關，治療原則應是多元化治療，包括使用非典型抗精神病藥物短期改善認知功能以及采用心理治療等綜合干預方法。

本案例的治療包括病因學的治療、病理生理治療和癥狀學治療三個部分。對患者腫瘤的處理是針對病因的治療，對局部病灶的處理是針對病理生理的治療，而抗焦慮及改善認知主要是針對癥狀的治療。真實世界研究顯示，病理損害可能與軀體癥狀相關，對每個維度分別進行治療是優先選擇。在沒有確切病理生理損害的情況下，可以按分類單獨治療軀體癥狀；若存在有臨床意義的病理生理損害，應同時治療病理生理損害和軀體癥狀；在病因明確的情況下，同時針對病因進行治療。