不容忽視的老年人吞咽困難

隨著人口老齡化的日趨嚴重，關于老年綜合征的健康問題也越來越多見，除了常見的跌倒、阿爾茨海默病等，還有一個很普遍的健康問題就是吞咽困難。所謂的吞咽困難是指食物從口腔至胃、賁門運送過程中受阻而產生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滯感覺，常伴有食欲下降、嘔吐、反酸等不適感。

長期的吞咽困難會造成反酸、燒心、胸骨后疼痛、營養不良和吸入性肺炎的高發，引起老年人營養不良，明顯降低生活質量，甚至有些吞咽困難可能是惡性腫瘤的表現，嚴重威脅老年人的生命安全。當老年人出現吞咽困難時，大多數患者家屬認為這是人老后出現的自然現象，首先考慮的不是就診，而是先把飲食換成容易吞咽的流質飲食，然后喜歡拍拍后背或者揉揉前胸——“順順胃”，這樣不僅不會減輕癥狀，反而更容易加重食管反流，引起誤吸，使食物或汁液反流進入氣管。

在臨床上，對于吞咽困難患者必須重視。首先，要區別老年人的吞咽困難是器質性的還是功能性的。后者并無食管或者食管外疾病導致的吞咽困難，患者僅訴咽部、胸骨后有團塊樣堵塞感，但往往不能明確指出具體部位，且進食流質或固體食物均無困難，這類患者常伴有神經官能癥的其他癥狀如焦慮、胸悶、功能性腹瀉或便秘等，中年女性多見。近幾年，隨著老年抑郁癥發病率的增加，也有些因情緒問題導致的吞咽困難。這類癥狀的特點往往是與進食無關，運動可以改善癥狀。進行性吞咽困難是食管癌最常見癥狀，對任何有吞咽困難者，必須要及早明確是否為癌所致，這也是我們必須排除的最嚴重的病因。

一般來說，器質性疾病導致的吞咽困難可大致分為中樞型、梗阻型和動力型。如果是突然出現的吞咽困難或者飲水有嗆咳的癥狀，患者又伴有高脂血癥、糖尿病等動脈粥樣硬化的危險因素，這種往往屬于中樞型吞咽困難。首先，需要排除有沒有腦血管疾病，如腦梗死、腦出血等，這是老年人吞咽障礙最常見的原因，吞咽困難在腦卒中患者的恢復過程中發病率非常高，主要原因是由于皮質腦干束受損傷以后指揮后組顱神經的舌咽神經、迷走神經和舌下神經發生障礙。有些患者的吞咽困難是由于環咽肌痙攣所導致的，這種吞咽功能障礙在神經內科也很常見。

如果是進行性的吞咽困難，伴有消瘦、貧血等等癥狀，最需要排除的是胃食管反流、食管炎，甚至食管癌的問題。隨著年紀的增長，人體內的器官會逐漸出現功能的下降，食管下括約肌也是如此，因此很多老年人都會因為賁門口松弛、食管裂孔疝出現胃食管反流病，嚴重的出現食管炎甚至食管癌，這種情況可能在進食大量流食后更加嚴重。這里介紹一種很特殊的疾病，在整體人群中并不多見，但是如果出現嚴重的吞咽困難，一定注意有無賁門失弛緩癥。典型的賁門失弛緩會有食管動力的異常以及典型的食管收縮環。綜上所述，食管疾病引起吞咽困難的原因既有梗阻型的，也有動力型的，原因相對來說比較復雜。

另外，要注意老年人有無口咽疾病，如咽部囊腫和占位問題，也會引起吞咽障礙。但吞咽原因不明的時候，建議行喉鏡檢查，明確上下咽部有無改變。另外，少見的原因如甲狀腺腫大、甲狀腺癌，也有可能導致吞咽困難。臨床醫生需關注查體，結合檢查和檢驗結果，避免想當然的心理，以免造成漏診的情況。

那么，對于出現吞咽困難的老年人，應該如何正確處理呢？首先，應該明確病因。對于懷疑有腦血管病的患者需要行頭部CT 或者磁共振檢查、雙側頸動脈檢查或者腦血流圖的檢查。懷疑有食管疾病需要進行胃鏡檢查，必要時需要加做食管壓力和pH 值測定。鋇餐造影也是選擇，但對于高齡老人有一定風險，需臨床醫生的專業建議。也可采用PPi（拉唑類的胃藥）進行2 周的診斷治療，但要注意避免掩蓋癥狀，診斷治療有效并不能取代胃鏡檢查。

檢查做完了，明確診斷后，無論是藥物治療，還是生活防控都必不可少。對于腦血管疾病的患者，如果出現嚴重的吞咽困難，可以行胃造瘺的手術，能夠明顯減少誤吸帶來的吸入性肺炎的發生。已有文獻報道，胃造瘺術雖然對于腦卒中患者的整體生存率沒有差異，但是可以提高他們的生活質量，減少住院次數。對于食管炎的患者，建議按照療程規范治療，定期復查胃鏡，減少癌癥的發生。至于其他系統的疾病，去除誘因后，吞咽困難自然也就消失了。

任何疾病都是治未病為上策，預防勝于治療，對于吞咽困難也是如此。鑒于腦血管疾病是導致老年人吞咽障礙的最常見原因，根據中國預防卒中指南的推薦，老年人應爭取使自己的血脂、血壓、血糖水平達標，以有效地預防腦血管病的發生。除規律服藥外，健康的飲食習慣、規律的運動、優質的睡眠，都能夠推進健康的進程。在情緒管理方面，保持積極樂觀的心情，防止老年性抑郁癥的發生，也能夠預防心腦血管疾病的發生。當然，戒煙也是同樣重要的措施。

對于食管疾病的患者，在日常生活中建議做到以下幾點：戒酒；少吃甜食，少吃辛辣刺激食物；進餐不宜過飽；進食后建議活動1 小時以上再躺下；睡前3 個小時盡量不要進食宵夜；睡覺的時候抬高床頭30℃，有助于減少胃食管反流；避免流食，因為固體飲食比流食適合胃食管反流的患者，即使是老年人，也不適合用稀粥代替主食；合理用藥，對于明確的食管炎和賁門炎患者，主張PPi（拉唑類的胃藥）治療8～12 周，同時可以加用鋁碳酸鎂這類的黏膜保護劑，中和胃酸以及膽汁，也可以加用全效消化道動力藥。唯一需要注意的是高齡老人服用促動力藥后，有無心電圖異常的現象，同時要注意復查胃鏡。